Cancer de l’ovaire : le diagnostic précoce est difficile
Le cancer de l’ovaire évolue pendant longtemps sans provoquer beaucoup de signes. Enfouis profondément dans le petit bassin, les ovaires sont difficiles à examiner pour les médecins ce qui complique le diagnostic précoce. Le traitement a évolué sur le plan chirurgical et le traitement peut être adapté en fonction des anomalies génétiques.
Des mots pour les maux
Le cancer de l’ovaire touche principalement les « cellules épithéliales », c’est-à-dire les cellules qui forment la paroi externe de l’ovaire.
L’opération chirurgicale la plus courante consiste à retirer les ovaires (ovariectomie) mais également les trompes de Fallope, le corps de l’utérus et son col, il s’agit d’une « hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ».
Qu'est-ce que le cancer de l’ovaire ?
L’appareil reproducteur de la femme est constitué de trois types d’organes : le vagin, l’utérus et les ovaires. Les ovaires sont situés symétriquement de part et d’autre de l’utérus, auquel ils sont reliés par les trompes de Fallope.
De la forme d’une amande, les ovaires mesurent environ 3 à 4 cm.
Ils ont une double fonction : la fabrication des ovules et la production des hormones sexuelles féminines, les œstrogènes et la progestérone. A chaque période d’ovulation, un ovule est expulsé vers une trompe et l’utérus pour permettre, s’il est fécondé par un spermatozoïde, la formation d’un embryon. Les hormones, quant à elles, servent à préparer l’utérus à la nidification et à exprimer les caractères sexuels féminins au moment de la puberté et régulent les cycles menstruels.
Trois types de cellules composent la structure de l’ovaire. La couche périphérique est composée de cellules épithéliales qui ont un rôle de protection de l’ovaire. Elle est doublée d’une paroi fine et résistante appelée « la capsule ». Les cellules germinales ou follicules ovariens, situés à l’intérieur de l’ovaire, constituent les réserves d’ovules qui seront libérées tous les mois. Enfin les cellules du stroma, qui constituent le tissu de soutien des ovules et garantissent l’intégrité de l’ovaire.
Les cellules ovariennes subissent parfois des modifications qui les rendent anormales et augmentent leur multiplication. La prolifération rapide de ces cellules cancéreuses va former une masse que l’on appelle la tumeur cancéreuse. Plus de 90 % des cancers de l’ovaire se développent aux dépens des cellules épithéliales, on parle alors de « carcinome épithélial ». Les autres types de cancers sont beaucoup plus rares et peuvent concerner les cellules du stroma ou les follicules ovariens.
Lorsque le cancer évolue sans traitement, il peut s’étendre aux organes voisins et aux ganglions : on parle alors de « dissémination locorégionale ». Si les cellules cancéreuses se détachent et partent ailleurs dans l’organisme, elles pourront développer des cancers dits « secondaires » que l’on appelle les « métastases ». Le cancer de l’ovaire métastase préférentiellement dans le foie et les poumons.
Quelles sont les causes du cancer de l’ovaire ?
Il n’existe pas de cause formellement identifiée responsable de la survenue de cancer de l’ovaire.
Toutefois la présence de facteurs de risque peut favoriser son développement. Il est important d’avoir à l’esprit que la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque n'entraîne pas systématiquement l'apparition d'un cancer. De même, l’absence de facteur de risque reconnu n’empêche pas son apparition. Parmi les facteurs de risque démontrés, on retrouve l’âge, les antécédents personnels et familiaux de cancer, les mutations génétiques, l’hormonothérapie, le tabagisme et l’exposition à l’amiante.
• La moyenne d’âge de survenue du cancer de l’ovaire est autour de 65 ans et il est peu fréquent avant 50 ans.
• Concernant les antécédents personnels, les femmes ayant eu un cancer du sein sont plus à risque de faire un cancer de l’ovaire. Pour les antécédents familiaux, le risque est non négligeable lorsqu’une parente affiliée au 1er degré (mère, sœur, fille) ou une parente affiliée au 2ème degré (tante, grand-mère, nièce) ont eu un diagnostic de cancer de l’ovaire. De plus, la présence d’autres types de cancers dans la famille comme le cancer colorectal, du sein, de l’utérus, ou du pancréas est associée à un risque plus élevé.
• La présence de mutations génétiques au niveau des gènes BRCA1 et BRCA2 est responsable d’une probabilité accrue de faire un cancer de l’ovaire, de la même façon que pour un cancer du sein.
• Les traitements hormonaux substitutifs à base d’œstrogènes prescrits lors de la ménopause pour éviter les petits désagréments comme les bouffées de chaleur, s’ils sont prolongés dans le temps, peuvent augmenter le risque de cancer de l’ovaire.
• Les anomalies de la fertilité, plus que les traitements de fertilité, sont associés à une augmentation du risque
• Le tabagisme augmente le risque d’un type de cancer rare de l’ovaire : la tumeur épithéliale « mucineuse ».
• Enfin, en plus de provoquer des cancers de la plèvre, l’exposition à l’amiante peut causer des cancers de l’ovaire, notamment chez les femmes exposées dans leur travail. Il semblerait que les fibres d’amiantes s’accumuleraient dans les ovaires. Les applications de talc sur le périnée, un temps incriminées, ne semblent pas favoriser ce cancer, s'il n'y a pas de fibres d'amiante dans le talc.
Quels sont les signes du cancer de l’ovaire ?
En raison de la localisation profonde des ovaires, lorsque le cancer se développe, les signes cliniques sont très discrets voire inexistants. Par conséquent, le diagnostic de cancer est posé généralement très tardivement, au stade avancé de la maladie.
De plus, les signes qui apparaissent ne sont pas spécifiques du cancer de l’ovaire. Une sensation de lourdeur dans le ventre ou le bas-ventre qui peut être accompagnée de maux de ventre et d’une constipation. Parfois des signes gynécologiques sont présents avec des saignements extériorisés par le vagin en dehors des règles les « métrorragies », ou des douleurs lors des rapports sexuels.
Lorsque la tumeur grossit et vient comprimer des organes voisins ou des nerfs, on peut observer des signes de retentissement sur la vessie avec des besoins d’aller fréquemment uriner (« pollakiurie ») et des envies pressantes (« urgenturies »), mais également des douleurs dans le dos ou les jambes.
Plus tardivement, on observera une altération de l’état général avec une perte d’appétit, un amaigrissement et une sensation de fatigue persistante.
Si le cancer évolue au stade avancé de métastases, d’autres signes sont susceptibles d’apparaître comme une accumulation de liquide dans l’abdomen « l’ascite », une accumulation de liquide autour des poumons, « un épanchement pleural », ou un gonflement des jambes « le lymphœdème ».
Quand faut-il évoquer un cancer de l’ovaire ?
Avant toute apparition de signes cliniques, il faut évoquer l’éventualité d’un cancer de l’ovaire dans un contexte familial avec un risque héréditaire, notamment chez les femmes de moins de 70 ans.
Si dans une même famille, on trouve plusieurs cas de cancers du sein, de l’ovaire, ou colorectaux, il est recommandé de surveiller la personne et de réaliser un test génétique pour rechercher des mutations dans les gènes BRCA1 et BRCA2.
Comment faire le diagnostic d’un cancer de l’ovaire ?
Le cancer de l’ovaire est une maladie difficile à diagnostiquer précocement en raison de son évolution à bas bruit et de la rareté des signes cliniques spécifiques qui le caractérise.
• Il est souvent découvert de façon totalement fortuite par une échographie pelvienne réalisée pour une toute autre raison.
• Pour faire le diagnostic de cancer de l’ovaire, le médecin va commencer par un interrogatoire complet.
Tout d’abord, il va faire la liste des antécédents personnels et familiaux pour rechercher les cancers déjà survenus, qui pourraient constituer des facteurs de risque. Autres facteurs de risque à rechercher, l’exposition professionnelle ou non à l’amiante, la prise d’une hormonothérapie ou la consommation de tabac.
Le médecin va ensuite interroger sa malade sur les signes cliniques qu’elle ressent mais également essayer de l’aider à mettre des mots sur des signes qui lui paraissent anodins.
Enfin, le médecin va réaliser un examen clinique. Même si l’examen doit être complet et concerner toutes les parties du corps, les zones de l’abdomen et du bas ventre seront scrutées avec plus d’attention, si un cancer de l’ovaire est suspecté. Au niveau de l’abdomen, le médecin va procéder à une palpation du ventre pour repérer une masse ou une boule à travers la peau, pour évaluer une sensibilité inhabituelle, ou une extension à d’autres organes comme le foie. L’examen pelvien sera réalisé avec attention pour ne pas passer à coté d’une autre cause gynécologique qui pourrait expliquer les signes cliniques. Ainsi, les deux principaux gestes seront le toucher vaginal et l’examen au spéculum. Le toucher vaginal permet d’évaluer l’état de tension du vagin qui peut devenir très dur en réaction à un processus tumoral, et permet de découvrir au toucher une masse ou une voussure autre qu’au niveau des ovaires. Après l’introduction du spéculum, le médecin va visualiser l’état du col de l’utérus qui doit apparaître sain, et en cas de saignement, en préciser l’origine.
• Au terme de la consultation, le médecin étayera sa démarche diagnostique en demandant des examens complémentaires ou paracliniques (imagerie, biologie…) pour aller plus loin et lui apporter des réponses à ses questions.
L’examen essentiel pour faire le diagnostic de cancer de l’ovaire est l’échographie pelvienne ou abdomino-pelvienne.
Deux méthodes sont utilisables pour la réaliser : par voie trans-abdominale comme lorsque l’on regarde le bébé d’une femme enceinte, ou par voie trans-vaginale. L’examen par voie trans-vaginale peut être réalisé par un gynécologue ou un radiologue et consiste en l’introduction d’une sonde d’échographie dans le vagin. Cette technique particulière permet à l’opérateur de visualiser au mieux les organes du petit bassin et les différentes parties de l’appareil reproducteur en s’affranchissant des interférences liées aux gaz intestinaux lors de l’examen par voie trans-abdominale. Il sera ainsi plus facile de repérer une masse sur l’ovaire et de faire la distinction entre un kyste rempli de liquide et une tumeur solide.
En cas d’échographie douteuse, il est possible de passer une IRM pelvienne qui confirmera ou non une image évocatrice de cancer.
Il existe un marqueur sanguin tumoral à doser par une prise de sang au laboratoire. Son nom est le CA-125.
Bien qu’il ne soit pas spécifique aux tumeurs de l’ovaire, le CA-125 est utile pour surveiller la régression de la maladie après traitement.
Pour les femmes avec une forte suspicion d’hérédité, la prise de sang peut également servir à rechercher des mutations génétiques sur les gènes BRCA1 et BRCA2.
Le moyen de faire le diagnostic de certitude du cancer de l’ovaire est de réaliser une biopsie avec une analyse au laboratoire d’anatomo-pathologie. Cette biopsie pourra être effectuée, soit lors d’une opération chirurgicale exploratrice, soit surtout par cœlioscopie à l’aide d’un tube, d’une caméra et de deux petites incisions. La chirurgie ou la cœlioscopie peut être exploratoire ou curative en permettant le traitement du cancer pour aller retirer les organes atteints mais du fait de sa diffusion particulière, la chirurgie doit avoir pour objectif la résection complète et il vaut mieux faire une cœlioscopie exploratoire et un bilan complet avant de programmer une chirurgie. Les résultats de l’analyse des tissus détermineront la conduite à tenir du médecin pour proposer à son malade le meilleur traitement possible. En particulier dans les stade avancé, il est indispensable de rechercher une anomalie BRCA1 ou 2 qui est présente dans 50% des cas et orient différemment le traitement. Cette recherche se fat par analyse moléculaire dans des laboratoires spécialisés et doit être systématique d'après les dernières recommandations. Par ailleurs, l'analyse anatomo-pathologique des biopsies doit être relue dans un laboratoire de référence à la recherche de tumeurs rares (pas si rares) qui vont également nécessité un traitement particulier
En cas de cancer étendu avec métastase, il est recommandé de faire un « scanner thoraco-abdomino-pelvien » qui cible la poitrine, le ventre et le bas ventre, pour évaluer l’atteinte des autres organes comme les poumons ou le foie.
Quand faut-il consulter ?
Il faut bien garder à l’esprit que toute masse ou tumeur présente sur l’ovaire n’est pas forcément un cancer. La lésion peut être tout à fait bénigne (kyste ou adénome) et peut ne nécessiter aucun traitement ou juste une surveillance. Mais lorsqu’il s’agit effectivement d’un cancer, il faut agir rapidement pour éviter que la situation empire.
De même, tout saignement anormal ou inhabituel du vagin ne doit pas rester inexploré et doit être signalé au gynécologue ou médecin traitant.
Quels sont les principes du traitement du cancer de l’ovaire ?
Le traitement du cancer de l’ovaire repose sur deux options thérapeutiques que sont la chirurgie et la chimiothérapie. Les indications sont très précises et relèvent du stade du cancer et de son type.
Dans tous les cas, il sera nécessaire d’hospitaliser la personne dans un service d’oncologie ou de gynécologie spécialisé en cancérologie.
Le choix de la stratégie à adopter sera pris lors d’une réunion pluridisciplinaire au cours de laquelle participeront plusieurs gynécologues, cancérologues, radiologues et anatomo-pathologistes et des chirurgiens spécialisés car l'objectif de la chirurgie doit être de retirer complètement la tumeur : la résection totale de la tumeur.
Pour ces cancers localisés à l’ovaire et peu évolués, une opération chirurgicale limitée peut être suffisante. Dans tous les autres cas, la chirurgie sera plus lourde, plus spécialisée et elle sera suivie d’une chimiothérapie qui est en pleine mutation. Il est parfois même possible pour les cancers métastasé de ne proposer que de la chimiothérapie sans traitement chirurgical.
En quoi consiste le traitement par chirurgie ?
Avant toute chirurgie, une consultation d’anesthésie sera programmée pour évaluer les risques et les modalités de l’anesthésie générale.
• L’opération la plus fréquente pour le traitement d’un cancer de l’ovaire est appelée « hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale ». Le chirurgien va réaliser une incision pour ouvrir le ventre, la « laparotomie » et accéder à la région où se situe l’appareil reproducteur. Il va ensuite retirer les deux ovaires (« ovariectomie ») et les trompes de Fallope (« annexectomie bilatérale »), puis également l’utérus et son col (« hystérectomie totale »), en laissant le vagin. Cette technique peut paraître très impressionnante mais elle est nécessaire pour éviter de laisser dans le corps le moindre foyer de cellules cancéreuses.
• Pour les cancers très localisés avec un stade peu avancé, il est possible de ne réaliser que le retrait de l’ovaire atteint, « l’annexectomie unilatérale ». Cela permettra aux femmes non ménopausées d’avoir un enfant si elles le désirent. Dans ce cas, la laparotomie pourra être remplacée par une « cœlioscopie ». Le chirurgien, grâce à deux petites incisions, va faire passer ses instruments et une caméra pour opérer sans ouvrir le ventre.
• Lorsque le cancer est évolué et qu’il envahit les régions à proximité des ovaires, il va falloir retirer en plus tous les organes incriminés. Il peut s’agir de la chaîne toute entière de ganglions « le curage ganglionnaire », du tissu reliant chaque organe de l’abdomen « l’épiploon » ou encore d’un bout de côlon, de rate ou de vésicule biliaire.
Le traitement chirurgical sera complété par l’injection d’une chimiothérapie, on dit alors que c’est une « chimiothérapie adjuvante ». Elle sera administrée soit par voie sanguine, soit directement dans le ventre.
Quels sont les principes de la chimiothérapie ?
Un traitement par chimiothérapie est envisagé lorsque le cancer est moyennement avancé ou à un stade métastatique, mais également en soins palliatifs pour diminuer les douleurs.
• La chimiothérapie est habituellement un traitement injecté par perfusion dans le sang pour atteindre et détruire les cellules cancéreuses dans tout le corps, mais dans le cas du cancer de l’ovaire, il est possible d’injecter le produit directement au contact des ovaires dans le pelvis, c’est une « chimiothérapie intrapéritonéale ». Le liquide injecté va agir dans la cavité contenant tous les organes de l’abdomen entourés par une membrane protectrice « le péritoine ».
• Les médicaments de référence sont le carboplatine et le paclitaxel. Ils sont donnés en même temps et c’est ce que l’on appelle une association ou « polychimiothérapie ».
L’inconvénient de ces médicaments est l’existence fréquente d’effets secondaires, notamment la chute des cheveux, les nausées et les diarrhées fréquentes. Des traitements préventifs de ces effets secondaires doivent être mis en place. En effet, les chimiothérapies s’attaquent aux cellules cancéreuses mais plus généralement aux cellules qui se multiplient rapidement et c’est le cas des cellules de la muqueuse digestive et celles des cheveux.
Quels sont les autres traitements du cancer de l’ovaire ?
Il n’existait que très peu d’alternatives à la chirurgie ou à la chimiothérapie dans le traitement du cancer de l’ovaire, mais tout cela a changé.
Parmi les médicaments qu apportent un progrès majeur, la thérapie ciblée (anti-PARP) offre une amélioration nette de la survie globale dans les cancers au stade très avancé en cas d'anomalie BRACA1 ou 2. Il s’agit de molécules qui ciblent uniquement les cellules cancéreuses et épargnent les cellules saines de l’organisme. En supplément de la chimiothérapie, un anticorps anti-VEGF, le bevacizumab, réduit les risques de rechute de cancer, mais c'est surtout les anti-PARP en traitement d'entretien de 2 ans qui font la différence en cas d'anomalie BRCA1 ou 2.
Les chercheurs suivent d’autres pistes avec l’avènement des immunothérapies. Ces médicaments qui agissent sur le système immunitaire pourraient voir leur application étendue au cancer de l’ovaire dans les années à venir. Des études sont prometteuses, en monothérapie ainsi qu'en association aux anti-PARP.
Quel est le suivi après le traitement du cancer de l’ovaire ?
Après le traitement, le suivi par le médecin est primordial à plusieurs titres. Pour évaluer les effets du traitement et vérifier l’absence de rechute, mais surtout pour accompagner les femmes et les aider à retrouver une vie la plus normale possible.
Durant les consultations, le médecin se chargera de répertorier tous les signes et désagréments pour identifier les possibles complications ou effets secondaires des traitements. Il fera un examen clinique complet avec une attention toute particulière sur la sphère gynécologique. Palpation pelvienne, toucher vaginal et examen au spéculum pour commencer, puis en cas de chirurgie conservatrice une échographie de l’ovaire restant pour surveiller l’absence de récidive.
Si un dosage du marqueur tumoral CA-125 avait été prescrit avant le traitement, il est conseillé de suivre sa diminution par une prise de sang régulière.
Les consultations de suivi sont prévues tous les 4 mois pendant les deux premières années, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, et enfin annuellement.
La survie à 1 an du cancer est à 85 %, mais retombe à moins de 20 % lorsque l’on arrive à 5 ans.
Quels sont les effets secondaires du retrait des ovaires ?
Le retrait des ovaires aboutit inexorablement à une ménopause si elle n’était pas déjà installée. Il n’y a plus de sécrétion d’hormones féminines, œstrogènes et progestérone, donc leurs effets sur le corps de la femme disparaissent.
Les signes seront les mêmes que pour une ménopause physiologique à savoir des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes, une prise de poids, des gonflements et ballonnements, une baisse de la libido, un arrêt des menstruations ou encore une sécheresse vaginale. A plus long terme, il existe une augmentation du risque d’ostéoporose, du risque cardiovasculaire ou de dépression. Malheureusement après un cancer de l’ovaire, le traitement hormonal substitutif n’est pas conseillé à cause du risque de récidive ou de cancer du sein.
Comment reprendre une activité sexuelle normale ?
La reprise d’une activité sexuelle peut être considérée comme angoissante voire insurmontable pour la femme comme pour son conjoint après une hystérectomie. Cette chirurgie est une atteinte à son intimité et à son image de femme. Il faut passer le cap et ne pas avoir honte d’en parler même si cela peut paraître difficile. L’important est de savoir que des solutions existent pour améliorer le confort et pour diminuer les sensations désagréables. Il est possible et conseillé d’aller voir un sexologue spécialisé dans l’accompagnement des femmes après un cancer des organes sexuels et reproducteurs.
Le cancer de l’ovaire en France
Le cancer de l’ovaire arrive au 8ème rang des cancers les plus fréquents chez la femme. Chaque année, ce sont près de 4500 nouveaux cas qui sont diagnostiqués.
Les liens du cancer de l’ovaire
Le site de l’Institut National du Cancer (InCa)
http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-ovaire/Points-cles?gclid=CJK35sb03ckCFQHkwgodGsoNfw
Le site de l’Association des cancers dont gynécologiques
http://www.arcagy.org/
Les liens Pourquoi Docteur
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