Intolérance au gluten : une maladie auto-immune qui conduit à la maladie cœliaque

Quand faut-il penser à une intolérance au gluten ?  

Maladie fréquente, l’intolérance au gluten peut donner lieu à des signes marqués chez l’enfant, mais ils sont peu caractéristiques chez les adultes où elle passe souvent inaperçue. Ceci explique pourquoi elle est diagnostiquée en moyenne plus de dix ans après l’apparition des premiers signes.
Chez les nourrissons, les premiers symptômes surviennent quelques semaines après l’introduction des farines dans le lait, donc de gluten. Ce changement déclenche une diarrhée qui devient « chronique » (elle se prolonge au-delà de 15 jours), avec des selles abondantes. Le bébé manque d’appétit. Il change de comportement et devient moins actif. Son poids peut stagner puis diminuer et sa croissance en taille est parfois perturbée.
Chez l’enfant, les symptômes de la maladie cœliaque peuvent être très variables. Il peut exister des perturbations digestives, comme une diarrhée chronique ou intermittente, des nausées et vomissements, et/ou un manque d’appétit. Parfois, l’enfant souffre aussi de douleurs abdominales récidivantes ou d’un ballonnement du à une accumulation de gaz intestinaux.
On peut aussi observer des signes non-digestifs comme une perte de poids et/ou un retard de croissance, une fatigue chronique, une anémie par carence en fer, un retard dans le déclenchement de la puberté avec une « aménorrhée primaire » chez la fille (retard d’apparition des premières règles »), des aphtes récidivants ou une « dermatite herpétiforme », c’est-à-dire  des poussées de cloques sur la peau groupées en bouquets avec démangeaisons.
Chez l’adulte, on peut aussi observer des signes digestifs comme une diarrhée chronique, qui est le symptôme le plus courant, mais aussi une constipation. Certains adultes souffrent de douleurs abdominales ou d’un ballonnement, associé à des flatulences et une perte de poids. Les signes non-digestifs sont nombreux. Ils peut ainsi exister une fatigue chronique, une anémie par carence en fer, en vitamine B9 ou en acide folique, des aphtes récidivants, une dermatite herpétiforme, des fractures liées à une ostéoporose, une stérilité inexpliquée, une neuropathie périphérique (atteinte des nerfs des membres)…
Certains enfants ou adultes développent d’emblée des signes facilement identifiables. D'autres, les personnes âgées en particulier, présentent des manifestations moins typiques et ce sont seulement les complications tardives de l’intolérance au gluten qui vont révéler la maladie.

Comment faire le diagnostic de l’intolérance au gluten ?

Le diagnostic de la maladie cœliaque est posé grâce à une combinaison d’arguments cliniques, immunologiques et histologiques. Mais il est toujours difficile à confirmer, c’est pourquoi il peut se passer beaucoup de temps avant que l’on pense à cette affection devant des symptômes digestifs peu caractéristiques.
Les manifestations les plus communes sont des douleurs abdominales, une diarrhée chronique, un amaigrissement, des problèmes osseux, une anémie et une asthénie.
En cas de suspicion de maladie cœliaque, on recherche dans le sang les anticorps qui sont produits au cours de la maladie : les anticorps antiréticuline, antigliadine, anti-endomysium et antitransglutaminase. Selon une évaluation récente de la Haute Autorité de Santé, seule la recherche des anticorps anti-endomysium et des anticorps antitransglutaminase est contributive pour le diagnostic de la maladie cœliaque.
Si cette recherche des anticorps est positive, elle permet de confirmer la maladie et de décider d’une biopsie de l’intestin grêle au cours d’une endoscopie.
Seules les biopsies (réalisées lors d’une endoscopie) permettent d’affirmer réellement le diagnostic. Le plus souvent réalisées chez l’adulte avant la mise en place d’un régime sans gluten qui sera à vie, les biopsies restent discutées chez l’enfant en raison du risque lié à l’anesthésie générale lors de l’endoscopie. Si les tests sérologiques sont négatifs, il est, en général, inutile de recourir à des biopsies de l’intestin grêle. Pour préciser le diagnostic, le médecin peut demander des tests génétiques mettant en évidence les gènes HLA DQ2 et HLA DQ8, souvent présents dans l’intolérance au gluten. Ainsi, lorsque les symptômes de la maladie sont présents, que les anticorps spécifiques sont élevés et que le groupe HLA est typique, il est possible de ne pas demander les biopsies intestinales.

Comment traiter l’intolérance au gluten ?

Pour traiter l’intolérance au gluten (la maladie cœliaque), le régime d’exclusion, c’est-à-dire une alimentation sans gluten, reste incontournable. Toutefois, ce régime alimentaire à vie peut être ressenti comme contraignant, en particulier à l’adolescence, car le gluten est présent dans de nombreux aliments. Il est donc fondamental d’apprendre à reconnaître les aliments consommables et ceux qui sont à proscrire avec l’aide d’une diététicienne. Il faut exclure tous les produits contenant du blé dur, de l’épeautre, du kamut, de l'orge, du seigle ou un hybride de ces céréales comme le triticale, issu du croisement entre le blé et le seigle.
Pour éviter le gluten, il faut donc apprendre à décrypter les étiquettes alimentaires indiquant la présence certaine ou possible, de gluten. Depuis 2009, le règlement européen n° 41/2009 fixe la composition et l’étiquetage des denrées alimentaires convenant aux intolérants au gluten. Ainsi, la mention :
• « sans gluten » correspond à un aliment contenant moins de 20 mg de gluten/kg de produit fini ;
• « très faible teneur en gluten » figure sur des produits fabriqués avec des dérivés de céréales, en général, un amidon de blé sélectionné. Leur teneur maximale en gluten se situe entre 21 et 100 mg/kg de produit fini. Cependant, la consommation de ces derniers est déconseillée en cas de maladie cœliaque.
L'avoine pure est consommable pour plus de 95 % des patients intolérants au gluten. Toutefois, par mesure de précaution, il est important de ne manger que des produits à base d’avoine destinés aux personnes atteintes de maladie cœliaque. En effet, ils sont produits, préparés et/ou traités pour éviter toute contamination de l’avoine par une autre céréale et leur teneur en gluten est inférieure à 20 mg/kg.
Si aucun médicament n’est utile pour traiter une intolérance au gluten, lors du diagnostic, il est parfois nécessaire de corriger des carences alimentaires, par exemple en fer, en folates ou en vitamine D.

Où trouve-t-on du gluten dans l’alimentation ?

Le gluten entre dans la composition de céréales présentes dans beaucoup d’aliments. Il participe notamment à la fermentation du pain et se retrouve dans  différentes espèces de blé (blé dur, épeautre, kamut), dans l'orge et les hybrides de ces variétés (par exemple, le triticale, issu du croisement du blé et du seigle).
Le gluten se retrouve donc :

• Dans le pain, les viennoiseries (brioches, croissants) et les pâtisseries (gâteaux, tartes),

• Les pâtes alimentaires,

• Les biscuits (salés ou sucrés),

• La plupart des céréales du petit-déjeuner ou pour nourrissons,

• Tous les aliments panés, enfarinés ou enrobés de pâte à frire,

• Les pains de viande et de poisson contenant de la farine ou de la chapelure,

• Les soupes (notamment en conserve ou en sachet),

• Les desserts et les sauces liés avec de la farine de blé (béchamel, « roux », crème pâtissière, anglaise, sauces soja...),

• Toutes les bières,

• Du seitan (aliment végétarien, très riche en gluten).
Il est également important de savoir que le gluten se dissimule très souvent dans :

• Les charcuteries industrielles,

• Le sucre glace,

• Les poivres moulus, mélanges d’épices et assaisonnements,

• Certains médicaments (excipient).

Comment évolue une intolérance au gluten ?

L’adoption d’un régime alimentaire sans gluten permet d’obtenir en quelques semaines la disparition des problèmes intestinaux et celle des anticorps au bout d’un an. La guérison complète de l’intestin peut cependant prendre plus de temps, mais elle s’associe à une réduction des risques de complications tardives.
Chez le petit enfant, la fin de la diarrhée, la normalisation du comportement et le rattrapage des courbes de croissance confirment la guérison.
En l’absence de régime adapté, ou en cas de mauvais suivi, la maladie cœliaque continue à évoluer, parfois à minima, et expose à des risques de complications à la longue : retards de croissance chez l’enfant et chez l’adulte, ostéoporose, stérilité, voire des cancers de l’intestin comme le lymphome intestinal ou des tumeurs du pharynx ou des amygdales…

Comment vivre avec une intolérance au gluten ?

En cas d’intolérance au gluten, il faut respecter le régime sans gluten, car c’est le seul traitement efficace, garantissant bien-être et absence de complications liées à la maladie. Il faut aussi aller aux rendez-vous de contrôle et aux examens fixés avec le médecin traitant pour vérifier la diminution du taux des anticorps spécifiques dans les prises de sang et ainsi confirmer l’efficacité du régime sans gluten. Il faut également consulter son médecin traitant si les problèmes persistent après quelques semaines de régime ou si de nouveaux signes apparaissent.
Lors des courses, il faut bien lire les étiquettes pour choisir des produits qui sont sans gluten et compléter l’apport nécessaire en fibres (automatiquement réduit par le régime sans gluten) en consommant du riz, du maïs, des pommes de terre et des légumes. En cas de difficultés à suivre le régime sans gluten, il est possible de se faire aider par une diététicienne.
L’Assurance Maladie rembourse à 60 % les aliments diététiques sans gluten, pour les patients souffrant d’une maladie cœliaque confirmée par la biopsie digestive. Cette prise en charge prend la forme d’un forfait mensuel, de montant plus élevé à partir de l’âge de 10 ans. Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site de l'Association Française des Intolérants au Gluten (AFDIAG).
Chez l’enfant, pour assurer le suivi du régime sans gluten à l’école, il est préférable de formaliser les modalités des repas dans un document nommé « Projet d’accueil individualisé » (PAI). Il faut en faire la demande auprès de l’établissement scolaire de l’enfant. Deux possibilités sont envisageables :
• soit le service de restauration scolaire fournit un repas sans gluten ;
• soit un panier-repas est préparé au domicile, mais le PAI doit préciser ses modalités de transport, stockage et consommation, dans le respect de la chaîne du froid notamment.
Il est aussi possible de trouver une aide et un soutien auprès de l’Association Française des Intolérants au Gluten (AFDIAG).

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