Diabète et rein : la néphropathie diabétique signe le tournant du diabète
Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale terminale, mais seuls 30% des diabétiques seront concernés en raison d’une prédisposition génétique. L’insuffisance rénale est aussi un facteur de risque cardiovasculaire au cours du diabète.
Des mots pour les maux
L'élévation du taux de sucre dans le sang, ou « hyperglycémie », altère le fonctionnement des petits vaisseaux sanguins (« microangiopathie ») et le fonctionnement du rein (« néphropathie »).
L’atteinte rénale au cours du diabète s’appelle une « néphropathie diabétique ». Elle touche essentiellement le « glomérule » qui, avec le « tubule », forme l’unité fonctionnelle de filtration du rein : le « néphron ». C’est ce que les médecins appellent une atteinte « glomérulaire ».
L’atteinte glomérulaire est secondaire à la dégradation des petits vaisseaux sanguins : c’est donc une « microangiopathie ».
L’insuffisance rénale peut se compliquer d’une athérosclérose des gros vaisseaux ou « macroangiopathie ».
Qu'est-ce qu’une néphropathie diabétique ?
La néphropathie diabétique est une atteinte d’une partie de l’unité fonctionnelle de filtration du rein : le « néphron ». Ce néphron est constitué d’un « glomérule » et d’un « tubule » et c’est le « glomérule » qui est atteint en priorité dans le diabète.
L’hyperglycémie chronique est directement responsable d’une atteinte des petits vaisseaux sanguins (atteinte « microvasculaire ») dans le rein : le glucose disponible en excès va entrer de façon non-régulée et en trop grande quantité dans les cellules des vaisseaux sanguins (cellules « endothéliales », cellules musculaires lisses et autres) et va en perturber le fonctionnement. Cette souffrance des petits et des gros vaisseaux sanguins du rein (« souffrance endothéliale ») expose les glomérules trop directement à la pression artérielle, ce qui va élever la pression à l’intérieur des glomérules (« pression intraglomérulaire »).
Sous l’augmentation de la pression intraglomérulaire, les glomérules se dilatent (les reins des diabétiques sont plus gros) et vont, à court terme, mieux filtrer (les diabétiques ont initialement une « hyperfiltration »). Mais au fil des ans, les glomérules vont réagir par l’épaississement de leur membrane de filtration et, progressivement, les qualités fonctionnelles du filtre glomérulaire vont s’altérer : le glomérule va laisser passer de plus en plus d’albumine, elle-même toxique pour les segments distaux du néphron. Les glomérules vont se scléroser et la filtration glomérulaire, jusque-là élevée, va s’abaisser.
Ce point d’inflexion constitue le seuil définissant le passage de petites quantités d’albumine, une protéine du sang, dans les urines (« albuminurie »), ce qui est pathologique : c’est la « microalbuminurie ». Lorsque l’excrétion urinaire d’albumine atteint des niveaux détectables par de simples bandelettes urinaires, on parle de « macroalbuminurie » ou « protéinurie ».
Quels sont les signes de la néphropathie diabétique ?
La néphropathie diabétique ne fait pas mal et on urine normalement, sans aucun signe clinique, jusque très tard dans l’évolution de la maladie où l’on peut alors observer une hypertension artérielle.
Cette absence de signe d’alerte souligne l’importance du dépistage systématique de la néphropathie diabétique par la recherche d’albumine dans les urines, ou « microalbuminurie » : ceci permettra de mettre en route le plus tôt possible les traitements qui préviendront ou retarderont l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale.
Le diabétique doit donc savoir qu’un examen des urines doit être effectué tous les ans, dès le diagnostic du diabète, et que si son médecin l’oublie, il doit le lui rappeler.
Quels sont les facteurs favorisant la néphropathie diabétique ?
• Pour des raisons essentiellement génétiques, tous les diabétiques ne sont pas concernés par la néphropathie diabétique. Seuls 30 % des diabétiques de type 1 environ y seront exposés, à exposition comparable à l’hyperglycémie chronique.
• L’hyperglycémie chronique est directement responsable d’une atteinte « microvasculaire » dans le rein et de la néphropathie diabétique. En témoigne généralement un taux de sucre trop élevé dans le sang (« hyperglycémie »), au moins à certains moments, et une Hémoglobine glyquée (HbA1c) trop élevée.
• Différents facteurs jouent un rôle particulièrement péjoratif dans l’apparition ou l’aggravation d’une néphropathie diabétique au cours du diabète : ce sont essentiellement le mauvais équilibre glycémique comme on l’a vu, mais aussi l’ancienneté du diabète et surtout l’existence d’une hypertension artérielle associée qu’il convient de traiter, en même temps que les autres facteurs de risque cardiovasculaire.
• Dans le cas d’une hypertension artérielle mal contrôlée ou d’une majoration rapide de la dégradation de la fonction rénale, il faut suspecter une « sténose de l’artère rénale », qui est un rétrécissement marqué du calibre de l’artère nourricière du rein. Le dépistage se fait par échographie doppler des reins, ou par angio-IRM, et la confirmation éventuelle se fait par artériographie (en se rappelant les précautions d’hydratation nécessaire préalable en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë du fait de la toxicité potentielle des produits de contraste iodés pour le rein diabétique (au cours de l’artériographie, de l’angio-scanner ou de l’urographie intraveineuse (UIV). La sténose des artères rénales est plus fréquente chez les diabétiques que dans la population générale.
• La fonction rénale peut s’améliorer avec certains médicaments anti-hypertenseurs comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou les antagonistes de l’angiotensine II (appelés aussi sartans ou ARAII). Une élévation de 20 % environ de la créatininémie est normale et signe simplement le mode d’action de ces traitements.
• Les infections urinaires sont fréquentes au cours du diabète et elles peuvent être responsables d’une aggravation d’une néphropathie diabétique. Elles doivent être traitées.
Comment évolue la néphropathie diabétique ?
Il y a quelques années, la protéinurie précédait de 3 à 10 ans l’insuffisance rénale mais, désormais, nous disposons de traitements « néphroprotecteurs » qui vont limiter et retarder cette évolution.
La filtration glomérulaire et l’excrétion d’albumine varient longtemps et parallèlement jusqu’au stade de la protéinurie où le déclin de la fonction rénale s’accélère.
Quelles sont les complications de la néphropathie diabétique ?
La progression de la néphropathie diabétique se fait progressivement ou brutalement vers l’insuffisance rénale terminale qui conduit à la dialyse chronique.
Une hypertension artérielle apparaît dès que l’albuminurie s’élève et va constituer un facteur d’aggravation de la néphropathie et d’accélération vers l’insuffisance rénale chronique si rien n’est fait.
La présence d’une néphropathie multiplie par 10 le risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 1, et par 3 à 4 pour le type 2.
Quand faut-il évoquer une néphropathie diabétique ?
L’installation d’une néphropathie diabétique est très insidieuse, sans signe évident et la seule façon de faire le diagnostic est de réaliser un dépistage systématique chez le diabétique.
Ce dépistage a été bien établi par des recommandations internationales.
• Chez le diabétique de type 2 et de type 1, il faut rechercher une protéinurie une fois par an par le test à la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher une hématurie et/ou une infection urinaire qui demandent des explorations spécifiques et qui peuvent fausser l’interprétation de l’albuminurie.
• Si le test par la bandelette urinaire standard est négatif, il faut mesurer une fois par an la microalbuminurie. Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard ou sur les urines de la nuit et/ou des 24 heures. Le résultat sera considéré comme mauvais s’il est confirmé à deux reprises (= un dépistage + deux confirmations).
• Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les urines des 24 heures.
Un certain nombre de circonstances peuvent donner des résultats faussement positifs : position debout (« orthostatisme ») prolongés, activité physique intense, variation marquée de la pression artérielle, tabagisme, fièvre, poussée d’insuffisance cardiaque, hyperglycémie marquée, infection urinaire, règles (« menstruations »).
Comment fait-on le diagnostic de néphropathie rénale ?
Le diagnostic de néphropathie diabétique est basé sur l’analyse d’un fragment de rein prélevé par biopsie (histologie). Cependant, la ponction-biopsie rénale (PBR) est rarement pratiquée de nos jours.
Chez un diabétique, on retient le diagnostic de néphropathie diabétique en présence d’une atteinte de l’œil (« rétinopathie »), qui atteste de l’exposition prolongée à l’hyperglycémie, et d’une excrétion urinaire d’albumine augmentée de façon répétée et qui est progressivement croissante.
La ponction-biopsie rénale sera donc réservée à un nombre restreint de situations où il existe des atypies : absence de rétinopathie associée, apparition précoce de la néphropathie chez un diabétique de type 1 (moins de 10 ans après le diagnostic de diabète), évolution rapide vers l’aggravation et l’insuffisance rénale, hypertension artérielle sévère, protéinurie non sélective, œdèmes importants à un stade précoce ou hématurie (il n’y en a normalement pas dans la néphropathie diabétique).
L’analyse histologique de la biopsie est caractéristique :
• Précocement, on observe un épaississement de la « membrane basale » et une « hypertrophie mésangiale et glomérulaire ».
• Ultérieurement, apparaissent des « dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus » avec une « hyalinose artériolaire » (touchant les artères glomérulaires afférente et efférente).
• Tardivement, on voit un aspect de « glomérulosclérose nodulaire » (nodules de Kimmestiel-Wilson).
Quel est le traitement de la néphropathie diabétique ?
Le traitement est indispensable pour freiner l’évolution de la néphropathie. Il suit les recommandations internationales et françaises et vise à intensifier le traitement du diabète et à contrôler tous les facteurs de risque cardiovasculaires.
• Dès le stade de microalbuminurie, il est donc essentiel d’avoir un bon contrôle de la glycémie (HbA1c < 6,5 %) et de la pression artérielle (PA < 130/80 mm Hg).
Pour cela, un traitement antihypertenseur sera mis en route en utilisant en priorité un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (« sartan » ou ARAII). Dans le diabète de type 1, les médecins privilégient un IEC et dans le diabète de type 2, ils peuvent préférer un sartan.
Par ailleurs, il faudra prendre en charge tous les facteurs de risques cardiovasculaires associés. La prescription de statine repose normalement sur l’évaluation du risque cardiovasculaire global, mais chez les diabétiques avec micro- ou macroalbuminurie, elle est presque toujours prescrite, en raison de ses bénéfices dans toutes les études, ainsi que l’aspirine (75 à 150 mg/j).
Parallèlement, il conviendra de respecter un régime hypoprotidique : moins de 0,8 grammes de protides par kilogramme de poids corporel et par jour.
Il est également indispensable de limiter strictement l’utilisation des produits néphrotoxiques, en premier lieu les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et il faut prendre des précautions de réhydratation avant l’injection de produits de contraste iodés.
• Au stade de macroalbuminurie, la priorité absolue est le contrôle de la tension artérielle, avec un respect absolu de l’objectif d’une pression artérielle inférieure à 130 mm Hg pour la systolique et à 80 mm Hg pour la diastolique. Les médecins associeront donc aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou sartan) un autre antihypertenseur : diurétique thiazidique, et souvent également un bêtabloquant et/ou un inhibiteur calcique.
• Au stade de l’insuffisance rénale, les mêmes principes s’appliquent, mais il faut aussi prendre en charge les anomalies du métabolisme phosphocalcique, l’anémie régénérative, plus précoce dans le diabète que dans les autres étiologies d’insuffisance rénale (traitement par érythropoïétine après correction du bilan martial et visant une concentration d’hémoglobine de 11,5 g/dl) ainsi que la préparation à la dialyse rénale (vaccination contre le virus de l’hépatite B, fistule artério-veineuse…).
Le bénéfice vital et cardiovasculaire d’une double transplantation précoce rein-pancréas est en cours d’évaluation.
• A tous les stades de la néphropathie diabétique, il faut se souvenir que la fréquence des infections urinaires est multipliée par 3 à 4 et que 90 % des infections urinaires basses n’ont pas de signe particulier.
Elles sont favorisées par l’atteinte de la commande nerveuse de la vessie (« neuropathie vésicale »). Le dépistage doit être réalisé par des bandelettes urinaires 1 fois/an car laisser évoluer cette infection urinaire basse aurait deux types de conséquences : essentiellement, une contamination infectieuse du haut appareil urinaire (« pyélonéphrite »), avec risque d’infarctus du rein (« nécrose papillaire »), et, à moyen terme, une aggravation de la néphropathie glomérulaire.
Comment prévenir une néphropathie diabétique ?
La néphropathie diabétique signe un tournant de la maladie diabétique, ce qui nécessite d’intensifier le traitement contre le diabète, contre les facteurs de risque cardiovasculaires, ainsi que la surveillance.
Le régime alimentaire doit être beaucoup plus équilibré et, souvent la réduction de la surcharge pondérale sera essentielle pour obtenir un meilleur équilibre glucidique.
Développer ou maintenir une activité physique régulière, même modérée, permet généralement d'obtenir un meilleur équilibre du taux de sucre dans le sang (glycémie) et de favoriser la perte de poids.
L'arrêt du tabac est essentiel compte tenu de son caractère aggravant du risque cardiovasculaire et de son rôle néfaste propre sur le fonctionnement des reins.
La néphropathie diabétique en France
Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale terminale et les diabétiques de type 2 représentent les deux tiers des diabétiques dialysés.
Les liens de la néphropathie diabétique
Le site du groupe de malades en faveur de la recherche sur le diabète de type 1, le groupe ComPaRe Diabète, permet aux malades de participer activement à la recherche, via des questionnaires en ligne, et de bénéficier en priorité des avancées de cette recherche. Ce groupe est organisé par l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Le site de la Fédération Française des diabétiques
http://www.afd.asso.fr/diabete/complications/nephropathie
Les liens Pourquoi Docteur
Diabète : comprendre pour mieux se traiter
Diabète de type 1, une maladie de plus en plus fréquente
Diabète de type 2, une véritable épidémie mondiale
Diabète et œil : la rétinopathie diabétique augmente avec le mauvais contrôle glycémique
Diabète et nerfs : une neuropathie insidieuse qui devient douloureuse
Greffes de rein : les patients demandent l'accès à un médicament
Commentaires