Insuffisance rénale : prendre soin de ses reins pour éviter la dialyse
L'insuffisance rénale est une maladie d’évolution progressive et longtemps silencieuse. Elle apparaît lorsque la capacité de filtration du sang par les reins devient insuffisante : les déchets et les liquides s'accumulent alors dans l'organisme.
Des mots pour les maux
L’insuffisance rénale est un mot qui désigne à la fois une diminution de la fonction rénale et la maladie rénale (« néphropathie »), quand la fonction rénale est sévèrement altérée.
L’insuffisance rénale est dite « aiguë » si le dysfonctionnement des reins est transitoire et réversible, et elle est dite « chronique » quand la maladie rénale en cause est irréversible, sans possibilité de guérison.
Qu'est-ce que l’insuffisance rénale ?
L'insuffisance rénale correspond à l'altération du fonctionnement des reins qui ne filtrent plus correctement le sang. L'insuffisance rénale, en tant que maladie, apparaît lorsque les reins ne parviennent plus à remplir correctement leur rôle d’épurateur du sang : les déchets et les liquides s'accumulent alors dans l'organisme.
Les reins sont des organes à épurer le sang, en forme de haricot, de 12 cm de long environ. Ils sont situés en arrière de la cavité du ventre, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Les reins sont des « filtres » très sophistiqués chargés d’éliminer les déchets et les excès de liquides de l'organisme et de garder sélectivement les substances utiles à son bon fonctionnement. Le processus est normalement très efficace : tout le sang du corps humain est filtré par les reins en 30 minutes et les reins filtreraient au total 170 litres de sang par jour.
En dehors de cette épuration du sang, les reins servent aussi à maintenir la pression artérielle grâce à la sécrétion d’une protéine appelée la « rénine », à équilibrer le milieu intérieur pour le bon fonctionnement des organes et des muscles, à rendre la vitamine D plus active (un alpha-hydroxylation) et à produire une substance appelée « érythropoïétine », qui est indispensable à la fabrication des globules rouges par la moelle osseuse.
L’insuffisance rénale est dite « aiguë » si le dysfonctionnement des reins est transitoire et réversible, et « chronique » si leur dysfonctionnement ou leur destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. Si la dysfonction est importante mais pas complète, la maladie peut être stabilisée. Si l'insuffisance rénale est majeure, la fonction rénale peut être supplantée par une dialyse ou une transplantation rénale. La dialyse permet de filtrer le sang dans un circuit dérivé, avec un filtre, à extérieur à l’organisme.
La maladie rénale est généralement irréversible, sans possibilité de guérison. Son évolution naturelle est plus ou moins lente, pouvant aller jusqu’à la perte totale de la fonction rénale. On parle alors « d’insuffisance rénale terminale », nécessitant un traitement de suppléance par dialyse et/ou greffe de rein. Il existe cinq stades de la maladie jusqu’au stade terminal auquel la capacité de filtration est inférieure à 15 % de la normale pour l’ensemble des reins. Le risque d'évolution vers le stade terminal est faible si l'insuffisance rénale est dépistée à temps. Ainsi, l'insuffisance rénale chronique terminale est plutôt rare : elle touche une personne sur 1000.
La maladie est rare avant 45 ans mais sa fréquence augmente avec l’âge, notamment après 65 ans. Elle devrait encore augmenter dans les années qui viennent en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation du diabète, deux causes majeures d’insuffisance rénale. Une autre raison de l’augmentation de sa fréquence est liée à l’amélioration de la survie des malades transplantés et dialysés.
Quels sont les signes de l’insuffisance rénale ?
Les signes peuvent différer selon que l’installation de l’insuffisance est rapide (« insuffisance rénale aiguë ») ou progressive (« insuffisance rénale chronique ») et selon que l’insuffisance rénale est modérée ou sévère.
• En cas d’insuffisance rénale aiguë, la maladie peut se révéler par des douleurs lombaires, des anomalies de coloration des urines qui peuvent être rouges ou brunes, un gonflement des paupières le matin ou des jambes le soir (« œdème »), où il est bilatéral, blanc, mou et prenant la marque des chaussettes ou du doigt (« prenant le godet »).
La crainte est le blocage complet des reins et l’arrêt de la sécrétion des urines (« anurie ») qui est associé à l’absence d’envie d’uriner. Chez certains malades, la quantité d’urine est diminuée mais partiellement conservée (« insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée »), mais leur composition est cependant anormale car les unités fonctionnelles des reins, laissent passer l’eau mais sont incapables de correctement filtrer le sang. En attendant la reprise des urines (reprise de la « diurèse »), il est parfois nécessaire de dialyser temporairement les malades.
L’accumulation des déchets peut donner d’autres signes digestifs (nausées, vomissements…), neurologiques (maux de tête, confusion, agitation, voire coma), cardiovasculaires (hypertension, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, œdème aigu du poumon) ou sanguins (anémie, hémorragies, purpura…).
• L’insuffisance rénale chronique est une maladie dont le début est insidieux, d’évolution progressive et qui est longtemps silencieuse.
L’insuffisance rénale chronique est donc le plus souvent découverte fortuitement à l’occasion d’une prise de sang (élévation de la créatinine ou « créatininémie » et baisse de la clairance de la créatinine), d’une analyse d’urine qui peut montrer la présence de protéines (« protéinurie ») ou de sang (« hématurie ») dans les urines, généralement dans le cadre du bilan d’une hypertension artérielle.
A un stade plus avancé (« insuffisance rénale sévère » ou « terminale »), l’insuffisance rénale chronique peut se révéler le plus souvent par une hypertension artérielle ou une baisse du nombre de globules rouges qui sont de taille normale (« anémie normocytaire »), ce qui peut entraîner une fatigue et un essoufflement à l’effort.
Puis peuvent survenir des complications neurologiques sous forme de troubles de la sensibilité, de troubles osseux qui se traduisent par une déminéralisation des os et un retard de croissance chez l’enfant, et de troubles cardiovasculaires : insuffisance cardiaque secondaire à une rétention de sodium et troubles du rythme secondaires à une rétention de potassium dans le sang avec hyperkaliémie. Des démangeaisons et une peau sèche sont également des signes cliniques fréquents à ce stade.
Quelles sont les causes de l’insuffisance rénale aiguë ?
L’insuffisance rénale aiguë survient le plus souvent après une agression des reins par une intoxication médicamenteuse, par exemple, en cas d’association d’anti-inflammatoires non stéroïdiens à un traitement antihypertenseur contenant des diurétiques et une déshydratation, ou en cas de surdosage en antibiotiques de type aminoside, ou lors d’un examen radiologique à cause des produits de contraste dans certaines circonstances comme le myélome.
Une autre cause est une baisse brutale et transitoire de la pression artérielle, par exemple lors d'une hémorragie ou d’une infection générale (« septicémie »), ou encore en cas d’obstruction des voies urinaires par un obstacle (calcul ou adénome de la prostate).
Les reins mettent quelques jours à retrouver spontanément un fonctionnement normal après traitement.
Quelles sont les causes de l’insuffisance rénale chronique ?
• Dans l’insuffisance rénale chronique, l’âge est un facteur de risque majeur, ainsi que les autres facteurs de risque cardiovasculaire (tabagisme, obésité) et l’insuffisance cardiaque.<br<• L’insuffisance rénale chronique est surtout actuellement provoquée par des maladies, le diabète et l’hypertension, qui entraînent une obstruction des petits vaisseaux sanguins qui « nourrissent » les unités fonctionnelles du rein (« microangiopathie »), obstructions qui aboutissent progressivement à un déficit de nutrition des structures du rein (« ischémie ») et à la destruction de façon irréversible des différentes unités fonctionnelles rénales.
Le diabète peut aussi endommager les nerfs dans différentes parties de l’organisme et, lorsque la vessie est atteinte, il peut s’avérer difficile d’uriner. La pression qui résulte de l’accumulation de l’urine dans la vessie peut provoquer des lésions dans les reins. Le diabète favorise également les infections urinaires.
Les signes d’atteinte des reins doivent donc être activement recherchés en cas de diabète. Un des marqueurs les plus intéressants et les plus précoces de l’atteinte rénale est la « microalbuminurie ». Il s’agit de la présence de très faibles quantités de protéines dans l’urine (30 à 299 mg d’albumine par 24 heures).On disait traditionnellement que dix ans après le début d’un diabète, un tiers des patients va développer une insuffisance rénale (« néphropathie rénale »), dont 6 % à un stadeavancé, mais l’amélioration constante de la prise en charge du diabète et le dépistage précoce réduit ces chiffres.<br<• Certains médicaments sont aussi à l’origine d’une insuffisance rénale (antibiotiques types aminosides, anti-inflammatoires en particulier…), mais aussi des plantes utilisées en phytothérapie (se méfier en particulier des plantes chinoises).
• Une maladie inflammatoire du rein peut altérer l’unité de filtration du rein, le « glomérule », et aboutir à une « glomérulonéphrite » ou « néphrite ». À cause de cette affection, les protéines et les globules rouges qui circulent normalement dans le sang passent dans l'urine pouvant aller jusqu’à une protéinurie massive avec « syndrome néphrotique ». Si la glomérulonéphrite ne répond pas au traitement, les glomérules peuvent être détruits lentement. Les reins ne seront alors plus en mesure de purifier le sang, d'où l'apparition d’une insuffisance rénale. Ces maladies qui étaient les causes principales d’insuffisance rénale au 20ème siècle, ne concernent désormais plus qu’environ 10 % des patients.
Il existe de nombreux types de glomérulonéphrites que l'on peut regrouper en deux catégories : les « glomérulonéphrites primitives » et les « glomérulonéphrites secondaires ». On parle de glomérulonéphrites primitives lorsque seuls les reins sont affectés et que l’on n’en connaît pas la cause (majorité des cas), et de glomérulonéphrites secondaires si les reins sont endommagés dans le contexte d'une maladie plus générale qui peut aussi affecter d'autres parties de l'organisme. Certaines maladies auto-immunes évolutives, en particulier le lupus érythémateux disséminé, mais aussi la polyarthrite rhumatoïde et les autres connectivites ou vascularites, peuvent donner une insuffisance rénale.
Le diagnostic précis est confirmé par une biopsie rénale. Il s'agit de prélever dans le rein un minuscule fragment de tissu à l'aide d'une aiguille spéciale. Le nombre de causes connues a augmenté ces dernières années. Il a été établi depuis un certain temps déjà que certaines infections, des médicaments et, plus rarement, le cancer peuvent provoquer la glomérulonéphrites. Plus récemment, on a découvert qu'un grand nombre d'anomalies dans les gènes de l'organisme peuvent aussi favoriser l'apparition d’une glomérulonéphrite.
• Un obstacle chronique sur les voies urinaires (uretère et urètre) peut également aboutir à une insuffisance rénale chronique, en particulier après des épisodes d’insuffisance rénale aiguë liés à ces obstacles. Il peut s’agir de calculs rénaux à répétition, d’une malformation des voies urinaires, d’un adénome de la prostate, d’un cancer de la vessie ou de la prostate ou d’un cancer compressif du petit bassin, mais aussi d’une « fibrose rétropéritonéale », qui peut elle-même être secondaire à une tuberculose, un abcès, un médicament ou une cicatrisation post-chirurgicale.
• Des infections urinaires hautes à répétition, les « pyélonéphrites », liées à la remontée des bactéries dans les reins, peuvent donner une insuffisance rénale par « néphropathie interstitielle », surtout chez la femme.
• Une maladie génétique héréditaire appelée « polykystose rénale », caractérisée par de nombreux kystes au niveau des reins, peut aboutir à une insuffisance rénale. La polykystose rénale est une maladie héréditaire, c’est-à dire qu’elle est transmise aux enfants par leurs parents, essentiellement sur un mode dominant : si les parents sont atteints, les enfants ont un risque sur deux d’avoir la maladie et doivent se faire dépister.
A la phase d’état, les reins polykystiques sont plus gros que la normale. Ils contiennent des kystes remplis de liquide, ce qui leur donne un aspect « boursouflé ».
La principale méthode utilisée pour diagnostiquer la maladie est l’échographie qui peut indiquer le nombre et la taille des kystes dans les reins et le foie. Il est aussi possible d’avoir recours à un scanner, un appareil qui, à l’aide de rayons X, détecte des kystes de très petite taille. Une autre technique de diagnostic consiste en des tests génétiques qui recherchent la mutation des gènes PKD1 et PKD2 et qui peuvent être utilisés pour diagnostiquer la maladie polykystique autosomique dominante avant la formation des kystes.
• L’exposition professionnelle ou accidentelle à des toxiques peut provoquer cette maladie (arsenic, plomb, mercure, cadmium, uranium, bismuth…).
• Dans 15 % des cas, la maladie est de cause inconnue.
Qu’est-ce qui provoque un calcul rénal ?
Un calcul rénal est le résultat de la cristallisation de certaines substances chimiques dans l’urine. En adhérant les uns aux autres, ces cristaux peuvent former une pierre (« calcul ») d'une grosseur variable. La plupart des calculs se forment dans les reins.
Les très petits calculs peuvent migrer dans l'appareil urinaire sans problème, mais les calculs plus gros, en migrant dans le rein de l'uretère à la vessie, peuvent bloquer l’écoulement des urines et causer des douleurs intenses liées à la dilatation d’amont : on parle alors de « colique néphrétique ».
La majorité des calculs (70 à 80 %) sont composés d'oxalate de calcium. Les calculs d’acide urique et les calculs de cystine sont moins fréquents.
Normalement, l'urine contient des substances chimiques qui empêchent la formation de cristaux. Mais, certaines personnes semblent plus sujettes à avoir des calculs rénaux que d'autres et des facteurs peuvent contribuer à la formation de ces calculs comme une consommation trop élevée d'oxalate de calcium ou d'acide urique dans l'alimentation, une trop faible absorption de liquides, certaines maladies métaboliques, des infections urinaires à répétition, une consommation trop élevée de vitamine C ou D, certains médicaments… Mais parfois, aucune cause ne peut être retrouvée.
Quelles sont les complications de l’insuffisance rénale chronique ?
La complication principale de l’insuffisance rénale est le risque cardiovasculaire, lié en particulier à l’hypertension artérielle. Des reins malades peuvent longtemps donner l’illusion d’un fonctionnement normal alors qu’ils altèrent le fonctionnement général de l’organisme. Cette altération générale est causée par l’accumulation de toxiques, de déchets métaboliques ou encore de sels minéraux en raison d’une mauvaise filtration. L’accumulation de sel dans l'organisme et la sécrétion exagérée d'hormones hypertensives par le rein sont directement responsables d’une augmentation de la pression artérielle. Or, l'hypertension elle-même est un facteur d’aggravation des lésions du rein et d'évolution de l’insuffisance rénale (« cercle vicieux »). Au moment de l’instauration d’un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation), 81 % des malades ont des antécédents d’hypertension artérielle et d’autres complications cardiovasculaires : 28 % d’entre eux ont une insuffisance cardiaque, 26 % une maladie coronarienne et 22 % une artérite des membres inférieurs.
Les troubles du métabolisme du calcium et du phosphore sont fréquents au cours de l’insuffisance rénale terminale. Le calcium est mal absorbé et l’accumulation de phosphore dans le sang aggrave ce phénomène. Les conséquences de ces anomalies peuvent être osseuses avec, chez l'enfant, des signes proches du rachitisme, un retard de croissance, et, chez l'adulte, une fragilité osseuse de type « ostéoporose », voire plus tard, une véritable « ostéodystrophie d’origine rénale ». Les artères peuvent également être le siège de calcifications qui vont réduire leur calibre intérieur avec des conséquences cardiovasculaires.
La maladie rénale peut entraîner un déficit de sécrétion en érythropoïétine (EPO) et donc l’apparition d’une « anémie normochrome normocytaire arégénérative », ce qui explique le teint pâle du malade, sa fatigue physique et intellectuelle. On peut y remédier avec un apport en érythropoïétine humaine recombinante.
La dénutrition est fréquente, l'accumulation des déchets ayant un effet anorexigène. Elle doit être prévenue, détectée et traitée. D’autres signes, par exemple neurologiques, peuvent survenir à des stades très avancés de la maladie.
Quand faut-il évoquer une insuffisance rénale ?
La maladie rénale s’installe le plus souvent lentement et silencieusement, mais elle évolue au fil des ans. La maladie rénale chronique n’est donc parfois décelée que tardivement, lorsque la fonction rénale s’est grandement détériorée.
En cas de diabète, une atteinte des reins doit être activement et systématiquement recherchée. Un des marqueurs les plus précoces de l’atteinte rénale au cours du diabète est la microalbuminurie. Il s’agit de la présence de très faibles quantités de protéines dans l’urine (30 à 299 mg d’albumine par 24 heures).
En l’absence de diagnostic précoce, des signes (« symptômes »), généralement peu spécifiques, apparaissent comme une grande fatigue (« asthénie »), une pâleur, un amaigrissement, des troubles digestifs (perte d'appétit, nausées, vomissements), des œdèmes, des crampes, une impatience dans les jambes, surtout la nuit, des démangeaisons intenses, des troubles du sommeil.
Comment diagnostiquer une insuffisance rénale chronique ?
Le diagnostic est le plus souvent fait à l’occasion d’une prise de sang réalisée pour une autre maladie ou avant une opération.
• Le meilleur moyen d’en faire un diagnostic précoce est de faire un dépistage systématique chez les personnes qui ont un ou plusieurs facteurs de risque de maladie rénale chronique, et en particulier le diabète et l’hypertension artérielle. Ce dépistage est particulièrement important pour retarder l'évolution de l'insuffisance rénale. Ce dépistage consiste en une prise de sang pour le dosage de la créatinine et une analyse des urines de 24 heures qui permettent de calculer la clairance de la créatinine, ainsi que de rechercher des protéines dans les urines. Normalement, la créatinine doit être éliminée par les reins dans les urines. Dès que son taux augmente anormalement dans le sang, cela signifie que la fonction rénale n'est plus suffisante. Son taux dans le sang ne doit pas dépasser 115 micromoles par litre, soit 7 à 13 mg. Le pourcentage d'élimination de la créatinine se détériore progressivement jusqu'à ce que le malade soit en insuffisance rénale. L’insuffisance rénale chronique est définie, indépendamment de sa cause, par la persistance au-delà de 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale.
• Le dysfonctionnement du rein est également évalué en mesurant la quantité de plasma sanguin filtré par minute par les reins. Cette analyse est appelée le « débit de filtration glomérulaire » (ou DFG). En pratique courante, le débit de filtration glomérulaire est estimé à l’aide d’une équation (appelée CKD-EPI) à partir du taux de créatinine dans le sang (créatininémie) dosé par méthode enzymatique. La 2ème définition de l’insuffisance rénale est liée à la DFG et correspond à un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60ml/min/1,73m².
• Parallèlement, on recherche dans les urines, la présence de marqueurs d’atteinte rénale comme l’albumine (« protéinurie »), des globules blancs (« leucocytes »), des globules rouges (« hématies »). Leur présence peut être révélée par des bandelettes ou mesurée, plus précisément, dans les urines au laboratoire.
• Ces premiers éléments permettent d’estimer s’il s’agit d’une insuffisance rénale avancée et si elle est à risque de progression rapide (= présence d’une protéinurie) ce qui nécessitera un recours rapide au médecin spécialiste des reins, le « néphrologue ».
En dehors de cette situation, le diagnostic devra être confirmé, en répétant les tests dans les 3 mois qui suivent, de préférence dans le même laboratoire et complété par une échographie rénale.
• Une fois le diagnostic posé, un bilan complet permet de rechercher la cause de la maladie rénale chronique et ses éventuelles répercussions sur l’organisme.
En cas d’insuffisance rénale aiguë liée à un obstacle mécanique, le diagnostic fait appel à différentes techniques d’imagerie médicale permettent de visualiser la dilatation des voies urinaires et, éventuellement, l’obstacle responsable : scanner et échographie des reins.
Comment classe-t-on une insuffisance rénale chronique ?
Les personnes souffrant d’une insuffisance rénale chronique peuvent rester en bonne santé apparente avec des reins fonctionnant de 10 à 20 % de leur capacité normale. Ce n’est qu’à un stade très avancé que l’insuffisance rénale provoque les signes les plus gênants.
Selon la classification américaine, il existe 5 stades de la maladie rénale chronique en fonction du débit de filtration rénale (DFG) estimé par la formule MDRD) :
| • Stade 1 : Maladie rénale chronique avec marqueurs d'atteinte rénale |
DFG supérieur ou égal à 90 ml/min. |
| • Stade 2 : Insuffisance rénale chronique minime |
DFG entre 89 et 60 ml/min. |
| • Stade 3 : Insuffisance rénale chronique modérée |
DFG entre 59 et 30 ml/min. |
| • Stade 4 : Insuffisance rénale chronique sévère |
DFG entre 29 et 15 ml/min. |
| • Stade 5 : Insuffisance rénale chronique terminale |
DFG inférieur à 15 ml/min. |
Que peut-on faire en cas d’insuffisance rénale aiguë ?
• Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle disparaîtra rapidement après le traitement de sa cause : une perfusion de sérum salé sera instaurée en cas de déshydratation et une transfusion sanguine massive sera mise en place en cas d’hémorragies.
• En cas d’insuffisance rénale aiguë mécanique, une opération pourra être nécessaire afin de retirer l’obstacle. Mais, chez certains malades, il est parfois utile d’avoir recours à une dialyse rénale (épuration du sang par une méthode artificielle) avant de tenter une intervention chirurgicale.
Les reins mettent quelques jours à retrouver spontanément un fonctionnement normal après traitement d’une insuffisance rénale aiguë. Pendant cette période, il faut recourir à la dialyse qui permet au patient de survivre pendant le processus de régénération rénale.
Que peut-on faire en cas d’insuffisance rénale chronique débutante ?
L’insuffisance rénale chronique peut évoluer de façon très variable selon les malades et la maladie associée.
En cas de polykystose rénale, la maladie progresse d’environ 5 % par an, en cas de diabète équilibré, de 3,5 % et en cas de diabète mal contrôlé, de 12 % par an. Dans ce dernier cas, cela signifie qu’en 5 ans, le patient aura perdu 60 % de sa fonction rénale. Cependant le contrôle de l’insuffisance rénale est possible et le stade terminal n’est pas inéluctable.
Pour stopper ou ralentir la progression de l’insuffisance rénale, il est particulièrement important de contrôler la pression artérielle qui doit rester inférieure à 130/80 mm Hg et maintenir la protéinurie en dessous de 0,5 grammes par 24 heures. Pour cela, un traitement antihypertenseur est nécessaire, de même qu’un contrôle diététique : régime limité en sel surtout, avec un apport en protéines contrôlé.
Une supplémentation en calcium et en vitamine D active (1 alpha-hydroxycholécalciférol) peut être prescrite.
Il est en parallèle essentiel de contrôler efficacement les maladies associées à l’insuffisance rénale, notamment le diabète et corriger les autres facteurs de risques cardiovasculaires : arrêter de fumer, quel que soit le stade de la maladie, traiter une hypercholestérolémie, réduire une éventuelle surcharge pondérale et arrêter de fumer. Outre un régime pauvre en graisses, des médicaments réduisant le taux de cholestérol doivent parfois être prescrits, avec un objectif de LDL-cholestérol (le « mauvais » cholestérol) de 1 g/l, à atteindre par le régime et/ou les médicaments.
Une chirurgie peut être nécessaire en cas de malformation ou d’obstacle sur les voies urinaires.
D’autres mesures sont nécessaires pour protéger les reins. Il est en particulier nécessaire d’ajuster les quantités de médicaments prescrites pour faire fonctionner le rein, de supprimer les médicaments toxiques pour les reins (les anti-inflammatoires non stéroïdiens en particulier) et de limiter les apports en sel et d’assurer les apports en eau pour éviter une déshydratation.
Quel est le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale ?
La dialyse et la transplantation rénale ont révolutionné la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique depuis les années soixante au XXème siècle. Cependant, le stade qualifié de « terminal » n'implique pas nécessairement le recours à ces techniques de suppléance. Certains patients peuvent être stabilisés pendant plusieurs années à ce stade. En outre, chez les patients âgés, le traitement conservateur peut être maintenu si la dialyse n’est pas souhaitée.
• L’hémodialyse correspond à l’utilisation d’un rein artificiel et permet de remplacer la fonction d'épuration des reins via un circuit de sang extracorporel dans une machine où il y aura un filtre.
Elle a lieu en général par séances de 4 heures, trois fois par semaine, mais une fréquence plus élevée peut permettre d’obtenir une meilleure régulation du métabolisme grâce à une filtration plus régulière. Elle peut se faire dans des centres spécialisés, dans des centres d’autodialyse, et même à domicile, mais sa pratique nécessite une bonne formation.
La dialyse péritonéale représenterait environ 10 % des dialyses et permet de filtrer le sang à domicile en se servant de la membrane qui enveloppe les organes dans le ventre, le « péritoine », qui sert alors de membrane de filtre. Cette technique est aussi efficace que l'hémodialyse au début mais peut moins souvent être utilisée au-delà de 5 ans en raison de l’altération de la capacité de filtration du péritoine au cours du temps.
La dialyse permet de vivre de nombreuses années et contribue en général à baisser l’utilisation des antihypertenseurs mais elle ne dispense pas des autres traitements.
• La transplantation consiste à remplacer les reins déficients par un rein sain. Cette technique permet plusieurs années de vie sans dialyse. Après 10 ans, environ 70 % des greffons sont encore fonctionnels. La greffe rénale est la plus fréquente des transplantations en France chez des sujets plutôt jeunes (âge médian 55 ans).
• Parallèlement à la dialyse, il est souvent nécessaire de lutter contre l’anémie en prenant du fer par voie orale ou des agents stimulant l'érythropoïèse. Il faut éviter les transfusions.
• Il faut également corriger les déséquilibres potentiels des substances chimiques dans le sang :
- Les reins malades ne sont plus en mesure de gérer un excédent de sel (sodium). La dose quotidienne de sel de cuisine dans l'alimentation ne devrait dans l’idéal pas dépasser 4 à 6 grammes. Un régime occidental « normal » comporte généralement de 12 à 15 grammes de sel. En cas d'insuffisance rénale, un excès d'apport en sodium et en eau peut provoquer une rétention d'eau, elle-même responsable de l'apparition d'une hypertension artérielle, d'œdèmes voire d'une décompensation cardiaque.
- Pour éviter l'acidose, il faut prendre du bicarbonate ou de l'eau minérale riche en bicarbonates.
- Pour éviter l’excès de potassium (« hyperkaliémie »), il faut limiter les apports (chocolat, bananes, pommes de terre... ainsi que les sels de régime), puis éventuellement, prendre des médicaments.
- Pour éviter les excès en phosphates, il faut limiter les apports alimentaires en protéines : ne prendre de viande (ou l’équivalent en protéines) qu’une seule fois par jour. Si possible, la prise quotidienne de protéines doit être réduite à 0,8 à 1,0 gramme par kilo de poids corporel idéal. En aucun cas, le fait de limiter l'apport en protéines ne doit toutefois conduire à se sous-alimenter. Les personnes sous dialyse doivent avoir une alimentation suffisamment protéinée puisque le processus de la dialyse va entraîner l'élimination d'acides aminés, des constituants des protéines. L'apport quotidien de protéines sous dialyse peut être de 1,2 gramme par kilo de poids corporel idéal.
- Pour prévenir ou corriger les carences nutritionnelles, il faut envisager une supplémentation régulière en vitamine D et en calcium.
- Pour réduire les risques d'infections, les personnes qui ont une insuffisance rénale modérée doivent se faire vacciner contre l’hépatite B, la grippe et le pneumocoque.
Comment traiter l’atteinte rénale au cours du lupus ?
Le traitement dépend du degré et du type d'atteinte rénale et c’est le médecin qui évaluera cette atteinte en se servant de tests urinaires et sanguins et, éventuellement, d'une biopsie rénale.
• En cas d'atteinte bénigne, le traitement peut être le même que celui qui est utilisé pour les malades lors d’un lupus banal, mais dont les reins sont épargnés (corticoïdes, antimalariques).
• Mais, en cas d'atteinte plus grave, un traitement immunosuppresseur sera nécessaire avec des médicaments comme la Prednisone, l'Azathioprine, la Cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil.
• Si la tension artérielle est élevée, des antihypertenseurs doivent également être prescrits. Si malgré le traitement bien suivi, une insuffisance rénale se manifeste, il sera nécessaire d’envisager une hémodialyse (le nettoyage du sang par un appareil) ou une dialyse péritonéale (nettoyage du sang à l'intérieur de l’abdomen) ou une transplantation rénale. Du fait du traitement immunosuppresseur utilisé au cours de la greffe, il est rare qu'un rein greffé soit ensuite touché par le lupus.
Comment enlever les calculs rénaux ?
La plupart des petits calculs s'éliminent d'eux-mêmes par les voies urinaires au bout de quelques heures ou de quelques jours. Pour faciliter le processus, le médecin pourra prescrire un médicament contre la douleur et recommandera de boire beaucoup, puis de suivre un régime alimentaire spécial.
Si certains types de calculs peuvent être dissous par des médicaments, la plupart des calculs les plus fréquents (ceux qui sont à base de calcium) ne sont pas accessibles aux médicaments.
Les calculs qui ne s'éliminent pas d'eux-mêmes devront être enlevés par un chirurgien urologique, surtout s'ils sont bloqués dans la partie inférieure de l'uretère. Ceci peut se faire désormais le plus souvent par « lithotritie extracorporelle ». Il s'agit d'une technique où il n’y a pas besoin d’ouverture chirurgicale et qui emploie des ondes de choc à haute énergie pour pulvériser les calculs en des fragments ayant à peu près la grosseur de grains de sable. Ces fragments sont ensuite éliminés spontanément au cours des semaines qui suivent lors de la miction. C'est un traitement efficace pour la plupart des calculs de moins de deux centimètres.
Quand les calculs ont plus de deux centimètres, il faut néanmoins avoir recours à une intervention chirurgicale.
Comment vivre avec une insuffisance rénale chronique ?
Le suivi d’une insuffisance rénale chronique nécessite des consultations, des analyses de sang et d’urine et des examens complémentaires. Le rythme de la surveillance est fixé en concertation avec le médecin spécialiste (« le néphrologue »).
Cette surveillance a pour but d’apprécier l’évolution de la maladie, de rechercher les complications ou les facteurs qui pourraient aggraver la maladie (apparition de facteurs de risque cardiovasculaire…), d’évaluer l’efficacité et la bonne tolérance des soins, et de s’assurer que le malade a la bonne prise en charge et est capable de « gérer » sa maladie au quotidien.
Il est possible de ralentir l’évolution de la maladie et de se sentir mieux à condition de respecter les prescriptions du médecin.
Il faudra ainsi le consulter régulièrement, même en l’absence de tout problème (la maladie rénale chronique ne donne que peu de signes au début).
Il faut prévenir les autres médecins consultés pour d’autres maladies qu’il existe une insuffisance rénale et il faut avertir immédiatement son médecin de tout signe inhabituel ou inquiétant.
Il faut également signaler à un radiologue ou un cardiologue l’existence de l’insuffisance rénale avant tout examen radiologique qui nécessite l'injection d'un produit de contraste (produit qui augmente le contraste pour mieux voir un organe).
Il faut également signaler aussi tout effet indésirable du traitement prescrit, pour chercher comment l’atténuer.
Il faut prendre régulièrement le traitement prescrit par le néphrologue et ne pas le modifier ou l’arrêter unilatéralement. Il ne faut prendre aucun nouveau traitement sans en parler à son médecin : beaucoup de médicaments sont toxiques pour les reins, y compris certaines plantes et médicaments « naturels ».
Il est capital de respecter les modalités de dialyse en cas d’autodialyse ou de dialyse à domicile.
Il ne faut pas hésiter à demander un soutien psychologique en cas de besoin.
Quelle sexualité au cours de l’insuffisance rénale chronique ?
Plus de la moitié des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique souffrent de problèmes sexuels, mais ne s’en plaignent pas toujours à leur médecin. Cela peut aller du simple manque d’intérêt pour la sexualité à des problèmes lors des rapports sexuels et l’incapacité totale d’atteindre l’orgasme. Vécus par beaucoup comme une atteinte à leur amour-propre, ces problèmes peuvent avoir un effet dévastateur pour le couple.
La fatigue est l’un des facteurs essentiels de ces problèmes. Toutes les maladies chroniques engendrent de la fatigue et l’insuffisance rénale terminale, qui est souvent accompagnée d’anémie et qui demande un traitement exigeant, n’échappe pas à la règle.
La dépression est un autre facteur qui peut entrer en jeu et l’un des signes de la dépression est la perte d’intérêt pour la sexualité.
Les médicaments peuvent également interférer avec l’activité ou le désir sexuels. Il faut en parler à son médecin car il peut souvent prescrire d’autres médicaments aussi efficaces et qui n’ont pas les effets indésirables sur la sexualité.
Certains malades porteurs d’un cathéter péritonéal (dialyse péritonéale) ou une fistule d’hémodialyse les amène à éviter les contacts physiques parce qu’ils craignent d’être moins séduisants ou de les abîmer.
D’autres problèmes de santé, comme une affection vasculaire ou le diabète, peuvent réduire le flux sanguin dans les parties génitales, diminuer le désir sexuel et entraîner une sécheresse vaginale et l’impuissance.
La première étape est un examen médical pour savoir si le problème est physique. Chez les hommes différents traitements sont possibles pour corriger. Chez les femmes, il faudra prendre en charge une sécheresse vaginale fréquente, en même temps que le dérèglement hormonal.
Comment éviter la formation de calculs rénaux ?
Des mesures diététiques peuvent être prise par la personne qui souffre d’une insuffisance rénale modérée si elle est sujette à la formation de calculs rénaux :
• Il faut boire au moins deux litres d'eau durant la journée et un verre d'eau chaque fois que l’on se lève la nuit pour uriner. Il faut en particulier boire abondamment après les repas et après avoir fait de l'exercice.
• En cas de calculs d'oxalate de calcium, il faut veiller à respecter les rations alimentaires recommandéespour le calcium et évitez les aliments riches en oxalate (comme le thé ou le chocolat). Il ne faut pas prendre des doses très importantes de vitamine C (4 grammes ou plus par jour) et il faut éviter une trop grande consommation d'antiacides. La vitamine B6 (maximum de 50 mg par jour) pourrait protéger contre la formation d'autres calculs d'oxalate de calcium. Il faut diminuer l'apport de protéines et de sel.
• En cas de calculs d’acide urique, il faut diminuer la consommation de viande rouge et suivre un traitement hypouricémiant.
Peut-on continuer son activité professionnelle en cas d’insuffisance rénale ?
En cas d’insuffisance rénale, il faut parler avec son médecin traitant de sa profession et des conditions dans lesquelles le travail s’exerce (transport, activité manuelle, utilisation de produits potentiellement toxiques pour les reins...) afin de voir s’il y a des mesures particulières à prendre.
Il peut être nécessaire d’aller voir le médecin du travail pour évaluer l’aptitude au poste de travail et proposer des mesures adaptées, si nécessaire (aménagement du poste, réduction du temps de travail...).
En cas de besoin, il peut être nécessaire de contacter une assistante sociale et d’aller à la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH), dont le rôle est d’informer et de soutenir les malades dans toutes leurs démarches d’aide.
L’insuffisance rénale en France
On estime que 10 % des adultes présentent un dysfonctionnement du rein. Le nombre de personnes atteintes est ainsi estimé à près de 3 millions.
Les liens l’insuffisance rénale
Le site de la Fédération Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux
http://www.fnair.asso.fr/
Le site de la Fondation du Rein
http://www.fondation-du-rein.org/
Le site de l’association Renaloo
http://www.renaloo.com/
Les liens Pourquoi Docteur
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