Ménisque du genou : toutes les lésions ne sont pas à opérer

Comment fait-on le diagnostic de lésion du ménisque ?

Le médecin traitant ou le spécialiste consulté (chirurgien orthopédiste ou rhumatologue) tentera d’identifier avec un interrogatoire détaillé les signes caractéristiques d’une lésion méniscale. Il recherche en particulier si les douleurs ont débuté à la suite d'un faux mouvement, avec ou sans gonflement du genou, et si elles correspondent à une douleur d’utilisation du genou, calmée par le repos.

Avec des manœuvres spécifiques, le médecin recherche lors de l’examen clinique s’il existe un épanchement de liquide synovial dans le genou, c’est-à-dire une production excessive de liquide dans l’articulation, si une douleur précise est ressentie au niveau du ménisque, si une manœuvre spécifique déclenche une douleur, s’il existe un kyste associé et s’il existe des signes d’une autre maladie associée (arthrose, atteinte des ligaments du genou = latéraux et croisés).

Le diagnostic doit ensuite être confirmé par des examens complémentaires, et des radiographies du genou sont d’abord demandées pour identifier d’éventuelles lésions osseuses associées : arthrose, fracture...

En cas de suspicion d’une rupture associée d’un ligament ou d’une fissure étendue du ménisque, le médecin demandera une IRM ou un scanner, afin de décider de la conduite thérapeutique la plus adaptée.

Que faire quand on suspecte un problème de ménisque ?

S’il existe des circonstances et des signes qui font penser à une lésion méniscale, il faut absolument arrêter l'activité ou le sport en cours pour ne pas aggraver la lésion. Il est ensuite nécessaire de mettre le genou au repos, en évitant tout appui sur la jambe douloureuse.
Il est possible de soulager la douleur et de prévenir une réaction inflammatoire trop forte en refroidissant le genou avec une poche contenant de la glace. Il ne faut pas mettre la glace directement sur la peau pour éviter une brûlure de la peau provoquée par le froid. Il faut mettre la glace dans un sac en plastique enveloppé dans un linge propre avant de la poser sur le genou. Il est possible de renouveler l'opération toutes les quatre heures, pendant un à deux jours, en attendant de voir le médecin.
Il est aussi possible de prendre des médicaments contre la douleur comme du paracétamol à la dose de 1 gramme, 4 fois par jour chez l’adulte, ou des anti-inflammatoires non-stéroïdiens à faible dose comme de l’ibuprofène ou de l'aspirine. Avoir un genou moins douloureux et moins inflammatoire simplifiera la tâche du médecin en facilitant son examen.

Quel est le traitement médical d’une lésion du ménisque ?

Le traitement médical est proposé s’il n’existe pas de signes traumatiques importants et même en cas de lésions traumatiques. En effet, il est possible de laisser en place un ménisque déchiré s’il ne gêne pas les mouvements et si les examens montrent qu’il pourra cicatriser.
En cas de lésion méniscale, il est important de mettre le genou au repos et l’immobilisation par une attelle est parfois nécessaire.
Le médecin peut également prescrire des médicaments contre la douleur et l’inflammation. Le traitement repose sur des médicaments contre la douleur (paracétamol) et/ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
En cas de forte réaction inflammatoire ou d’épanchement de synovie, les anti-inflammatoires seront prescrits à plus fortes doses, parfois en association avec une infiltration intra-articulaire de corticoïdes.
Il ne faut pas associer les anti-inflammatoires (par exemple ibuprofène et kétoprofène ou diclofénac) sous peine de risquer des problèmes digestifs (ulcère gastrique).
Une rééducation avec un kinésithérapeute est ensuite souvent prescrite pour encadrer la reprise d’activité et éviter les gestes à risque de récidive. C’est le cas en cas de désinsertion du ménisque.
Après une lésion du ménisque, la reprise d’une activité sportive reste possible, mais il faut rester attentif aux signes et solliciter le genou avec prudence. Certains mouvements (sauts, accroupissements) doivent être évités.

Quand faut-il opérer un ménisque abîmé ?

La décision d’opérer un ménisque peut être prise en cas de lésion traumatique du ménisque mais elle n’est pas systématique. Elle dépend surtout de la gêne ressentie et de l’existence d’autres atteintes qui pourraient rendre l’articulation du genou instable (lésions des ligaments croisés en particulier après une entorse sévère).
La décision peut se faire dans un second temps, si les problèmes s’aggravent. Dans tous les cas, le choix entre les diverses options est réalisé par le médecin, en accord avec le patient.
Lorsqu'une opération chirurgicale du ménisque est indiquée, le chirurgien intervient pour enlever a minima les zones malades du bord libre du ménisque en préservant les zones saines ou pour réparer les parties abîmées qui sont susceptibles de cicatriser. La chirurgie est suivie d’une phase de réadaptation avec un kinésithérapeute.
Les personnes qui ont une arthrose minime ou légère et une altération du ménisque étaient considérées auparavant comme des candidats à la chirurgie arthroscopique. Des études antérieures comparant arthroscopie et rééducation ont pourtant donné des résultats mitigés.
L’arthroscopie du genou avec résection méniscale partielle est inefficace chez les personnes qui ont une arthrose avérée avec une dégénérescence méniscale non déplacée. Récemment, 6 essais cliniques chez des patients atteints de dégénérescence méniscale simple avec arthrose légère ou modérée, ont tous montré une absence de bénéfice de l’arthroscopie par rapport au traitement non chirurgical ou à la chirurgie simulée et ce jusqu'à 2 ans de suivi post-intervention.
Une analyse systématique de toutes ces études a conclu qu’il existe un bénéfice qui est statistiquement significatif, mais cliniquement non visible. Les avantages de l'arthroscopie sont donc désormais clairement remis en question dans cette population.
Il est important de souligner que la plupart des études négatives ont concerné les déchirures méniscales dégénératives. Les déchirures méniscales traumatiques, déplacées ou bloquantes (déchirure en anse de seau), en particulier chez le sportif jeune, posent un problème thérapeutique totalement différent et l’arthroscopie avec résection méniscale partielle y est cette fois objectivement efficace, même en présence d’une légère arthrose.
L’opération du ménisque se déroule désormais sous arthroscopie ce qui évite d’avoir à ouvrir l’articulation et ce qui simplifie la rééducation. Le plus souvent, le malade ne reste qu’une journée à l’hôpital. Il peut rentrer chez lui le soir même s’il est sous la surveillance d’un proche (chirurgie ambulatoire).
Dans de rares cas, il arrive que le genou se bloque, avec impossibilité complète et prolongée d’étendre la jambe. Le plus souvent, il s’agit d’une lésion du ménisque interne dite en anse de seau. L’arthroscopie peut alors être proposée en urgence. Elle permet de confirmer la lésion et de la traiter dans le même temps.

Qu’est-ce que l’arthroscopie du genou ?

Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui évite d’ouvrir complètement l’articulation. Elle consiste à réaliser deux petites incisions, l'une sur la face interne, l'autre sur la face externe du genou. Par la première ouverture, le chirurgien introduit un tube qui contient des fibres optiques permettant ainsi de visualiser l’intérieur de l’articulation sur un écran.
L’arthroscopie permet de voir les lésions des ménisques, de les évaluer et également de vérifier l’état des ligaments et du cartilage de l’articulation. Le second orifice sert à insérer de petits instruments pour recoudre (suture) ou retirer (résection) les zones abîmées du ménisque.
Les avantages de l’arthroscopie résident dans la quasi-absence de cicatrices et dans des suites post-opératoires plus courtes et plus simples que la chirurgie classique (dite « ouverte »). Néanmoins, cela reste une véritable intervention pratiquée au bloc opératoire et sous anesthésie.
La chirurgie du ménisque a pour objectif de traiter la lésion méniscale, en privilégiant le maintien en place de la plus grande partie possible du ménisque. Le geste consiste donc à enlever uniquement la zone malade, c’est la « méniscectomie partielle », ou à réparer les fissures du ménisque, c’est la « réparation méniscale ». Lorsque les déchirures sont récentes, situées dans des zones bien vascularisées, les plus à même de cicatriser, chez des personnes jeunes et motivées, elles peuvent en effet être recousues. La suture est réalisée à l’aide de fil ou d’implants de fixation résorbables.

Quelles sont les complications de la chirurgie ?

Dans les suites immédiates de l’intervention, un certain nombre de problèmes peuvent survenir et doivent être signalés au médecin : fièvre supérieure à 38 °C, augmentation de la douleur du genou au repos avec gonflement, chaleur et rougeur locale.
A moyen terme, peuvent également survenir des problèmes de cicatrisation ou une phlébite ou thrombose veineuse (douleur et gonflement du mollet).
Une équipe de chercheurs a compilé toutes les complications survenues après arthroscopie du genou dans les hôpitaux en Grande-Bretagne, entre 1997 et 2017. Globalement, le risque est faible (0,3%), mais il existe quelques complications graves : embolies pulmonaires (0,08%), infections imposant une réintervention chirurgicale (0,13%), surtout en cas d’âge élevé ou de maladie associée. Le risque de mortalité se réduit rapidement entre 1997 et 2017, mais pas le risque d’embolie ou d’infection.

A plus long terme après une résection complète du ménisque, il arrivait qu’une arthrose du genou se développe. Cette technique n’est plus pratiquée aujourd'hui et le chirurgien essaie de conserver au mieux toutes les parties saines du ménisque.

Que faut-il faire après la chirurgie ?

Après une méniscectomie partielle sous arthroscopie, la réadaptation est souvent simple.
Il est conseillé de surélever la jambe dans la journée les premiers jours, de marcher dès que possible et de solliciter le genou sans trop le plier.
La rééducation par kinésithérapie est souvent nécessaire et permet de récupérer plus rapidement. Elle débute immédiatement après l’intervention et vise à restaurer une mobilité et une force musculaire normale du genou (en position debout, lors des sauts, à la course...).
La rééducation peut se réaliser chez un kinésithérapeute sur prescription ou en « auto-rééducation » : le patient suit des consignes précises et effectue les exercices expliqués par le chirurgien. C’est le cas le plus fréquent après une arthroscopie.
• En cas de méniscectomie, il est conseillé de reprendre ses activités quotidiennes dès que possible. Il faut toutefois éviter les positions accroupies et à genou, les sauts et les mouvements de torsion du genou. En général, la reprise des activités sportives débute quatre à six semaines après l’intervention.
• En cas de réparation méniscale, les suites opératoires sont plus longues et une immobilisation par attelle est souvent prescrite pour favoriser la cicatrisation avec des précautions d’appui jusqu'à six semaines. La réparation méniscale doit rendre la reprise des activités plus prudentes. Après l’intervention, il est recommandé de prendre appui avec précaution pendant six semaines et de proscrire la position accroupie pendant 12 semaines. La reprise des activités sportives est plus tardive. Les sports avec changement brutaux d’appui et rotation sont interdits pendant quatre mois.
Même en l’absence d'intervention chirurgicale, il faut demander l'accord du médecin avant la reprise des activités sportives. Une préparation physique et le port d’une contention peuvent se révéler utiles s’il existe une lésion ligamentaire associée. Ces mesures facilitent la reprise de l’entraînement.

Quelle est la durée d’arrêt de travail après une opération ?

Elle dépend de l’âge, de la profession (durée et type de transport, activité sédentaire, travail en position debout dominante ou non, port de charges plus ou moins lourdes...), du ménisque atteint, du type de lésion méniscale, des lésions associées et du traitement choisi, médical ou chirurgical.
• En cas de méniscectomie sous arthroscopie, l'arrêt de travail dure souvent entre 10 et 45 jours.
• Si l’intervention a porté sur le ménisque externe, l’arrêt est d’au moins 28 jours, quelle que soit la nature du travail.
• Après une réparation méniscale avec suture, l'arrêt de travail varie de 21 à 70 jours.
C’est le médecin traitant qui évalue la durée de l’arrêt au cas par cas. En cas d’arrêt de plus d’un mois, il faudra consulter le médecin du travail pour une visite de pré-reprise. Celle-ci permet d'évaluer l’aptitude au poste de travail.

Comment évolue une lésion du ménisque ?

L’évolution varie selon le type de la lésion du ménisque, sa localisation et l’existence de problèmes associés (jambes arquées ou en X, rupture d’un ligament croisé antérieur ou interne, arthrose…).
En l’absence de lésion associée et si la fissure n’est pas trop importante, il sera possible de vivre normalement après une période de traitement médical et de repos initial.
Mais, les lésions des ménisques peuvent progresser si le geste nocif est répété ou si les lésions sont trop déstabilisantes pour le genou. Le risque à long terme est l’arthrose du genou.

Est-ce qu’une lésion du ménisque provoque une arthrose du genou ?

À long terme, la complication redoutée est l’apparition d’une arthrose du genou (appelée aussi « gonarthrose »).
En effet, le ménisque lésé ne peut plus assurer sa fonction d’amortisseur et les cartilages risquent de s’user progressivement. Il faut en particulier craindre l’apparition d’une arthrose à long terme quand le genou est devenu instable après un traumatisme en raison des lésions associées ou en cas d’accidents méniscaux à répétition avec épanchement du genou.
Une intervention chirurgicale par arthroscopie sur la lésion méniscale peut prévenir cette arthrose.

Est-ce qu’une opération du ménisque peut donner une arthrose du genou ?

• Quand une partie importante du ménisque est enlevée, en particulier du ménisque interne, il y a une augmentation de pression sur les os du genou susceptible de provoquer ou d’aggraver des phénomènes d'arthrose. C’était le cas autrefois quand on enlevait la totalité du ménisque, ce qui était responsable d'arthrose sur le long terme.
La méniscectomie partielle sous arthroscopie, telle qu’elle est pratiquée de nos jours, en limitant le geste aux lésions du bord interne méniscal et en respectant la partie périphérique du ménisque, altère moins la répartition des contraintes sur les os du genou. Le risque d’arthrose à long terme est donc moins important.
• Chez un malade qui souffre déjà d’une arthrose du genou, la résection méniscale partielle sous arthroscopie doit être extrêmement prudente pour éviter tout risque d’aggravation brutale de cette arthrose. Quand il y a obligation d’intervenir pour retirer une languette ou un fragment de ménisque qui est responsable de blocage et de douleurs à répétition sur un genou par ailleurs arthrosique, il faut le faire en dehors d’une poussée d’arthrose et le geste chirurgical doit être le plus limité possible.

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