Asthme de l’enfant et de l’adolescent : l'allergie est très fréquente, les virus aussi

Quand doit-on évoquer un asthme ou une crise d’asthme ?

Les signes pouvant évoquer un asthme varient d'un malade à l'autre, mais il s’agit principalement d’une gêne lors de la respiration évoluant par crise : la respiration devient brutalement bruyante et sifflante, surtout à l’expiration. Il existe une sensation de ne pas respirer à fond avec une oppression thoracique, mais cela peut être d’avoir seulement le souffle court ou quelquefois simplement une toux.
La toux peut parfois être en effet le seul signe de l’asthme, sans qu’il existe de gêne respiratoire, ni d’essoufflement ou de sifflement dans la poitrine. Elle est alors appelée « toux équivalent asthmatique ». Le principal facteur qui permet de différencier une « toux équivalent asthmatique » ou une gêne respiratoire en rapport avec un asthme, c’est que ces signes évoluent par crise. Les crises sont plus ou moins intenses et plus ou moins fréquentes d’un malade à l'autre.
En général, entre deux « crises d’asthme », qui sont des épisodes transitoires de gêne respiratoire sifflante, la respiration est normale. Mais au fil du temps, la gêne respiratoire (dyspnée) peut devenir permanente et entraîner une insuffisance respiratoire.
Certaines circonstances d’apparition de la gêne respiratoire ou de la toux sont très évocatrices de l’asthme : exposition aux pollens, à la poussière, aux animaux à plumes ou à fourrure, un exercice physique, le froid, des infections virales comme la grippe, des substances chimiques, la fumée de tabac, certains médicaments, une émotion, un stress, un reflux gastro-œsophagien...

Quand faut-il consulter en urgence ?

Une crise d’asthme importante peut devenir une urgence médicale, et il convient de connaître les signes d’aggravation :
• Aucune amélioration de la gêne respiratoire malgré la prise de plusieurs bouffées de bronchodilatateur.
• Grande difficulté à respirer (narines dilatées et creusement de la peau sur la paroi du thorax, entre les côtes, à l’inspiration).
• Essoufflement intense avec difficultés ou impossibilité à parler ou à marcher.
• Débit expiratoire de pointe en dessous de la moitié de la meilleure performance.
• Les lèvres ou les ongles qui deviennent bleus.
• Confusion mentale ou perte de connaissance.
Quand ces signes apparaissent, il faut appeler immédiatement le médecin traitant, ou composer le 15 ou le 112.

Quand faut-il craindre la survenue d’une crise grave d’asthme ?

Il y a un risque de voir apparaître une crise grave lorsque :
• La fréquence des crises augmente.

• Le recours au bronchodilatateur devient plus fréquent au cours de la journée.

• Les crises répondent de moins en moins bien au traitement.

• L’intervalle entre chaque crise se réduit.

• Le débit expiratoire de pointe chute progressivement de jour en jour ou varie de façon importante d’une mesure à l’autre.

• L’asthme a déjà entraîné une hospitalisation.

• Le traitement n’est pas pris régulièrement ou il a été arrêté.

Comment fait-on le diagnostic d'asthme ?

Pour établir son diagnostic, le médecin commence par poser des questions qui permettent de caractériser le caractère paroxystique de la gêne respiratoire en recherchant son exacerbation par crise, de trouver le facteur déclenchant et de savoir s’il existe des antécédents familiaux d’asthme ou d’autres affections allergiques comme un eczéma.
De nombreuses circonstances peuvent être la cause du déclenchement d'une crise d'asthme : allergènes saisonniers, travail, mais aussi infections respiratoires, exercice, air froid, émotion et stress, certaines odeurs fortes, tabac, médicaments, certains additifs alimentaires, reflux gastro-œsophagien.....
Leur recherche est importante pour la qualité du traitement.
Le diagnostic d'asthme est posé essentiellement par l'interrogatoire et l'examen clinique, mais pour confirmer le diagnostic et juger de la gravité de l’asthme, des tests respiratoires sont demandés, c’est-à-dire que l’on demande au malade de souffler dans une machine qui mesure les volumes et les débits. Ces « épreuves fonctionnelles respiratoires » (ou EFR) sont indispensables puisqu’elles permettent de mesurer la perméabilité des bronches en évaluant les volumes d'air inspirés et expirés. Le « test de provocation bronchique » est un autre examen qui permet d’évaluer le degré de réactivité des bronches en faisant inhaler au malade des substances qui font réagir les bronches.
Des tests cutanés par piqûre (« prick-tests ») peuvent être réalisés pour préciser si l'asthme est d'origine allergique et permettre de trouver l’allergène en cause. Après un interrogatoire visant à préciser quel type d’allergène pourrait être responsable, un médecin allergologue va déposer des gouttes de solution contenant chaque allergène suspecté sur la peau, et piquer à travers la goutte pour le faire légèrement pénétrer dans la peau. Il évalue ensuite la réaction provoquée, en mesurant la rougeur et le gonflement de la peau qui en résultent.  Ces tests peuvent être complétés par des dosages sanguins.

A quoi correspond un asthme sévère ?

L’asthme sévère concerne peu de personnes asthmatiques, mais il représente presque la majorité des dépenses et des hospitalisations.
L’asthme sévère est une forme de la maladie qui se manifeste par des signes quotidiens, le jour et la nuit, avec des exacerbations fréquentes et une limitation de l’activité physique, et ce, malgré un traitement optimisé et pris régulièrement tous les jours.
La sévérité d’un asthme ne peut cependant se définir qu’à partir d’une période minimale de 6 mois, voire d’un an, où les signes sont présents. Il existe des biomarqueurs chez certains malades, comme une augmentation du taux des globules éosinophiles dans le sang ou des protéines, comme la périostine.
Bien qu’une infiltration modérée des voies aériennes par des éosinophiles soit présente dans le phénotype inflammatoire éosinophilique de l’asthme, l’asthme hyperéosinophilique en diffère par un taux franchement élevé d’éosinophiles dans le sang, l’expectoration induite et le lavage broncho-alvéolaire.

Comment traiter l'asthme de l'adulte et de l'enfant ?

Le premier temps du traitement est d’éliminer tous les facteurs qui peuvent déclencher une crise d’asthme et de traiter les crises. Chez la plupart des malades, il faudra également traiter l’inflammation bronchique sur le long cours, car c’est elle qui est responsable de l’hyperréactivité bronchique et de l’hypersécrétion de mucus associée. Cette inflammation bronchique est associée à la survenue de nouvelles crises et à une dégradation progressive sur le long terme de la paroi bronchique.
• Des médicaments « bronchodilatateurs » permettent de dilater les bronches afin de restaurer un calibre normal de leur lumière interne lors de la crise d’asthme. Ces médicaments comme le « salbutamol » ou la « terbutaline » (bêta-2-mimétiques à courte durée d’action) doivent être inhalés dès que la crise d’asthme apparaît. Ils sont délivrés par la respiration, via un « dispositif inhalateur », pour aller directement dans les bronches enflammées.
Mais une bonne inhalation n’est pas toujours simple à réaliser, surtout en cas de crise sévère, alors qu’il s’agit d’un point clé : seule une technique parfaite est à même d’amener le médicament dans toutes les bronches inflammatoires, y compris les plus distales, qui sans cela ne sont pas traitées.
Tous les asthmatiques doivent donc emporter en permanence avec eux un inhalateur de bronchodilatateurs et bien respecter la méthode d’emploi de l’inhalateur.
• Si ces médicaments bronchodilatateurs sont utilisés plus de trois fois par semaine, un traitement de l’inflammation bronchique est nécessaire pour contrôler l’inflammation bronchique et la maladie asthmatique : c’est le « traitement de fond » de l'asthme. Ce traitement de fond repose essentiellement sur les corticoïdes inhalés dont l’efficacité n’est pas immédiate : il faut de sept à quatorze jours pour en ressentir les premiers bienfaits. Pour être efficace, le traitement de fond par corticoïdes inhalés doit être pris tous les jours, et ce, même si les symptômes et la gêne ont disparu.
En réduisant l’inflammation bronchique, le traitement de fond permet de faire régresser l’œdème inflammatoire de la muqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches. Le traitement de fond permet aussi de réduire l’hyperréactivité bronchique et d’éviter ou de limiter la récurrence des crises.
• Si les corticoïdes inhalés sont insuffisants pour contrôler l'asthme, le médecin peut ajouter des médicaments broncho-dilatateurs de longue durée d’action au traitement de fond.
• En cas de crises à répétition avec obstruction bronchique, la voie inhalée peut devenir inefficace et le médecin peut être amené à proposer des médicaments par voie orale, voire injectable.
• Si des allergènes ont été identifiés comme étant à l’origine de l’asthme, une désensibilisation peut être proposée. Cette désensibilisation consiste à « habituer » progressivement l’organisme à la présence d’un allergène pour qu’il parvienne à le tolérer.

Y a-t-il un rôle pour la vitamine D dans le pronostic de l’asthme ?

La supplémentation en vitamine D est régulièrement utilisée en population générale. Chez les patients asthmatiques, elle peut s’avérer utile en complément du traitement habituel.
Des travaux scientifiques ont déjà suggéré qu’une carence pouvait être particulièrement délétère dans cette population. Un groupe d’analystes scientifiques indépendants, la revue Cochrane, semble le confirmer. Le risque de crise d’asthme sévère est réduit lors d'une supplémentation : le taux de participants qui doivent se rendre aux urgences passe de 6 % à 3 %. La proportion de crises nécessitant une prise de corticostéroïdes recule aussi de 40 %. Ces médicaments inhalés permettent de rétablir un diamètre correct des bronches.
En revanche, il n’est pas observé de modifications de la capacité respiratoire ou des symptômes quotidiens : sur ces paramètres, la vitamine D n’a absolument aucun effet.

Que faire en cas d’asthme sévère hyperéosinophilique ?

La corticothérapie orale a été pendant longtemps le seul traitement proposé aux asthmatiques sévères, mais depuis quelques années ont été développés des « traitements ciblés ».
Ces traitements spécifiques sont des « traitements biologiques » qui ont démontré une activité remarquable chez certains asthmes sévères. Il s’agit d’anticorps anti-Il-5, ou d’anticorps dirigés contre le récepteur de l’interleukine 4 et 13. Ils agissent donc tous spécifiquement sur certaines protéines de l’inflammation, les « cytokines » ou « interleukines » qui appartiennent à la voie immunologique Th-2, surexprimée au cours de l’asthme.
Leur prescription est très encadrée et relève de protocoles spécifiques. Il va donc devenir indispensable de caractériser les patients, leur « phénotype clinique » et leur « profil immunologique », pour proposer le médicament adéquat.
En effet, les traitements ciblés ne sont indiqués que si l’asthme a un caractère éosinophilique. Il faut donc rechercher chez le patient un profil immunologique TH2 avec de l’allergie, une élévation de la fraction du NO expiré et des mesures successives de l’éosinophilie sanguine augmentées pour les prescrire.
Dans les essais cliniques, ces médicaments ont démontré une efficacité incontestable chez les patients asthmatiques sévères hyperéosinophiliques, c’est-à-dire dont le taux sanguin d’éosinophiles est supérieur à 300/mm3. La qualité de vie est améliorée, les exacerbations sont réduites et le recours à la corticothérapie orale est diminué, le tout de façon significative. Utilisés chez les patients bien caractérisés sur leur profil immunologique, ces molécules représentent une réelle avancée.

Faut-il réduire l’exposition de l’asthme aux allergènes ?

Pour limiter les contacts avec les allergènes chez les malades atopiques, il est nécessaire d’aménager le domicile.
L’objectif essentiel est de réduire la présence des acariens et des moisissures. Le premier élément est d’utiliser des housses de matelas et d’oreillers traitées contre les acariens. Il faut aussi régulièrement laver la literie, aérer les chambres quotidiennement, aspirer fréquemment les moquettes si celles-ci ne peuvent pas être remplacées par un revêtement de sol lavable.
Quand l’asthme est causé par une allergie aux poils d'animaux, mieux vaut éviter d’en avoir un, sinon il faut le garder à distance de la chambre. Il peut être utile de laver les chats et les chiens chaque semaine, mais dans certains cas, il ne sera pas possible de faire autrement que de lui trouver une nouvelle famille d’accueil.
En cas d’allergie aux pollens, il faut que le malade se prépare à la saison des pollens en prenant un traitement préventif (antihistaminique) avant le début de la saison. Il faut éviter de tondre la pelouse au printemps. Quand on est asthmatique, il faut absolument éviter d’avoir dans son jardin des thuyas, des bouleaux et des cyprès, car ils sont très allergisants.
L’air pollué contient aussi des particules qui peuvent déclencher des crises d’asthme. Les jours de pic de pollution, il faut éviter à tout prix l’exercice physique. Par ailleurs, il faut éviter la fumée du tabac et il faut surtout arrêter de fumer, car le tabagisme aggrave l’inflammation des bronches : l’asthme est plus sévère et en cas de crise, les médicaments inhalés sont souvent moins efficaces. Mais il faut aussi éviter la fumée des personnes qui peuvent fumer autour du malade, car le tabagisme passif augmente aussi le risque de crises d'asthme.
Si l’activité physique déclenche des crises d’asthme, il est recommandé de s’échauffer progressivement.

Peut-on désensibiliser un enfant ou un adolescent asthmatique ?

Chez les personnes souffrant d’asthme, la présence d’une allergie favorise les aggravations brutales de la maladie, connues sous le nom d’exacerbations.
La désensibilisation aux acariens par voie sublinguale pourrait se développer avec des comprimés. Pendant l’année de suivi d’une étude de désensibilisation aux acariens par comprimés, les chercheurs ont réduit la corticothérapie orale de 50 %, puis ils ont totalement interrompu le traitement de corticoïdes par voie orale au bout de trois mois. Cette technique a permis également de réduire de 30 % le risque d’aggravation de l’asthme. Le recours aux corticoïdes inhalés, indiqués en cas de crise d’asthme, a chuté dans la même proportion.
L’approche est d’autant plus intéressante qu’elle provoque relativement peu d’effets secondaires. Les plus fréquents consistaient en un prurit buccal modéré, c’est-à-dire des démangeaisons liées à l’allergie à l’endroit où le comprimé était déposé. Des gonflements de la bouche et des irritations de la gorge ont aussi été signalés.
Aujourd’hui, 98 % des désensibilisations sont réalisées par voie sublinguale, mais sous forme de gouttes. Seul un comprimé est autorisé en France, contre les pollens de graminées. Il reste moins bien remboursé que les autres approches, mais cette désensibilisation est une voie d’avenir. Des études ont débuté dans la désensibilisation au pollen de bouleau. On peut aussi envisager une désensibilisation contre le pollen d’ambroisie ou l’allergène de chat.
Les anciennes recommandations disaient que l’asthme doit être léger pour envisager une désensibilisation, or de nouvelles études concernent désormais des populations plus sévères.

Comment évolue l’asthme au cours de la vie ?

L’évolution de l’asthme est capricieuse et n’obéit à aucune règle précise. Son évolution dépend de la présence ou non des nombreux facteurs, qui interviennent dans le déclenchement de crises, et de la qualité du suivi du traitement.
L’adolescence est une période de transition où l’asthme s’aggrave souvent pour de multiples raisons, mais essentiellement parce que le traitement n’est pas aussi bien suivi. Le passage du suivi réalisé par un pédiatre et les parents à une médecine d’adulte ne se fait le plus souvent pas sans heurts. L’adolescence est également une période où beaucoup de choses sont souvent remises en cause, et en particulier les traitements chroniques, surtout quand les adolescents se sentent bien.
Le risque d’évolution vers la gravité (crises fréquentes malgré le traitement, essoufflement continu, insuffisance respiratoire avec perte de souffle définitive) peut néanmoins être évité le plus souvent par un traitement médicamenteux adapté et bien suivi. Les mesures de prévention simples relatives à l’environnement participent aussi de cette prévention de l’aggravation. Il en est ainsi de l’arrêt du tabac, de l’éloignement d’un animal domestique auquel l’asthmatique est sensibilisé, du changement de la literie…
En règle générale, les asthmes qui débutent dans la petite enfance ont davantage tendance à persister que les asthmes qui commencent plus tardivement. Par ailleurs, la gravité de la maladie a tendance à rester la même tout au long de la vie, sauf en cas de traitement mal suivi. Il faut absolument comprendre que, si son traitement est bien suivi et bien adapté, un asthmatique peut ne ressentir aucune gêne pendant de longues périodes de sa vie.

Y a-t-il une influence de la pollution sur l’asthme ?

De très nombreuses études épidémiologiques vont dans le même sens : une augmentation des exacerbations sévères d’asthme se produit en période de pics de pollution atmosphérique, conduisant les enfants et les adolescents aux urgences avec de nombreuses hospitalisations à la clé.
Mais ce n’est pas tout. En dehors des pics, une simple augmentation des taux de polluants augmente le risque d’être hospitalisé : une étude où des enfants asthmatiques avaient été équipés de capteurs, a montré qu’un seul accroissement de la pollution de fond était associé à une augmentation de la consommation de médicaments contre l’asthme, mais aussi à plus de consultations chez le médecin, ou aux urgences.
C’est entre 1 et 2 ans que la pollution est la plus néfaste pour l’enfant. En effet, il respire plus vite qu’un adulte, donc il inhale plus de polluants, et sa surface corporelle est aussi plus petite, donc il va en concentrer plus ; enfin, son organisme est immature et il se défend mal.
La pollution agit aussi sur les pollens en les modifiant et les rendant plus allergisants et inflammatoires. C’est pourquoi des allergies respiratoires, mais aussi alimentaires, risquent de se développer parallèlement à l’asthme.
Ce sont les particules « ultrafines », les « PM 2,5 », essentiellement issues de la circulation automobile, qui sont le plus responsables de l’apparition des nouveaux cas d’asthme ou de leur aggravation. Les PM 2,5 agissent en allant très profond dans l’appareil respiratoire. Chez des nourrissons asthmatiques parisiens, l’analyse de cellules pulmonaires a mis en évidence la présence de ces particules à l’intérieur même des cellules. Elles ne peuvent pas êtres détruites car elles sont d’origine chimique et elles persisteront donc à cet endroit.

Comment vivre au quotidien avec un asthme ?

Lorsque le traitement est bien adapté, l'asthme est compatible avec une vie normale, aussi bien à l’école que dans les loisirs, mais le suivi médical au long cours de l’asthmatique est fondamental. Ce suivi médical permet au médecin traitant d’adapter le traitement à l’évolution de la maladie. Il faut donc respecter le rythme des consultations et faire les examens demandés par le médecin.
Il faut parfaitement connaître les traitements et les techniques d’inhalation pour optimiser l’efficacité du traitement : si la technique d’inhalation est mauvaise, le traitement sera peu efficace, même s’il est pris régulièrement. Pour améliorer cet aspect fondamental, les asthmatiques peuvent bénéficier de séances « d’éducation thérapeutique », généralement en service hospitalier. Le médecin traitant et le pharmacien sont également susceptibles de vous aider pour améliorer ce point clé.
Pour les enfants scolarisés, il est nécessaire d’établir « un projet d’accueil individualisé » (ou PAI), qui aidera les enseignants à prendre les bonnes décisions en cas de crise. Ce PAI est particulièrement utile si l’enfant a une forme sévère de la maladie ou s’il présente une allergie alimentaire poussée. Ce PAI est rédigé à la demande de la famille par le chef d’établissement, en concertation avec le médecin scolaire et le médecin traitant.
Il est important de connaître les signes et les facteurs qui déclenchent les crises d’asthme (allergie, pollution, stress...) et d'adapter son mode de vie en conséquence : éviter les facteurs déclenchants, les situations stressantes et la fumée de cigarette, éviter le surpoids, pratiquer une activité physique régulière (en s’échauffant au préalable, surtout en cas de froid)...

Peut-on faire du sport avec un asthme ?

La pratique régulière d’une activité physique est possible et bénéfique pour toute personne asthmatique. Elle participe à l’acquisition d’un bon capital musculaire et améliore la gestion du stress.
Une activité physique telle que la marche à bonne allure ou la course est souvent recommandée. La course à pied, surtout la course d’endurance et surtout en cas de froid, peut provoquer des crises d’asthme. Pour les prévenir, l’asthmatique doit prendre un broncho-dilatateur 10 à 15 minutes avant la course et faire un échauffement soigneux.
La natation et l’aquagym sont bénéfiques pour l’asthmatique. Cependant, lorsque la natation se fait en piscine couverte et que l’odeur de chlore est marquée, elle peut induire des crises d’asthme.
Les activités physiques doivent être personnalisées selon l’âge et les performances respiratoires du malade. Une règle est très importante à respecter : la maladie asthmatique doit être bien équilibrée pour que le sport soit bien supporté.

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