Myopie : une anomalie de la vision de loin à surveiller
La myopie est une anomalie de la vision qui se traduit par une vue nette de près et une vue floue de loin. De plus en plus fréquente, elle est corrigée par les lunettes, les lentilles et désormais la chirurgie réfractive. La myopie forte doit faire l’objet d’une surveillance particulière.
Des mots pour les maux
La myopie vient du mot grec « muôpia » qui signifie « à courte vue ».Il s’agit d’une anomalie de la « réfraction », c’est-à-dire de la mise au point (ou de l’accommodation) de l’œil.
La cornée est la membrane transparente antérieure de l’œil qui participe à la mise au point de l’image sur la rétine.
Le cristallin est la lentille optique qui permet la mise au point, quelle que soit la distance à l’objet. Le cristallin peut en effet se déformer pour accommoder. La rétine est la membrane sensitive au fond de l’œil, composée de cellules visuelles, c’est sur la rétine que doit se projeter l’image en face de l’œil pour que la vision soit nette.
Qu'est-ce que la myopie ?
La myopie n’est pas une vraie maladie mais plutôt une anomalie ou un trouble de la vision. Elle se traduit par une vision de près nette et une vision floue de loin. Dans un œil normal, le trajet des rayons lumineux d’une image est focalisé par la cornée et le cristallin pour lui permettre de converger exactement sur la rétine, la membrane sensorielle (comme une image se projette à travers l’objectif juste sur la plaque photographique).
Si la mise au point (l’accommodation) est bonne, l’image se forme exactement sur la rétine : l’image d’un point est donc un point.
L’œil myope est trop long le plus souvent (« myopie axile »), ou il existe une anomalie de réfraction de la rétine ou du cristallin, ce qui fait que les rayons lumineux convergent en avant de la rétine : l’image d’un point est donc une tache sur la rétine. L’image floue lors de la vision de loin est donc liée au fait que l’image restituée se projette en avant de la rétine, la membrane sensible de l’œil.
Quels sont les signes de la myopie ?
La myopie se manifeste par une difficulté à voir net de loin : c’est une « baisse de l’acuité visuelle de loin ». Les objets éloignés paraissent flous, alors que les objets proches restent parfaitement nets.
La difficulté est que, dans la myopie faible qui est la forme la plus fréquente, le trouble de la vision de loin apparaît très progressivement et les enfants (ou les adolescents) ne s’en plaignent que tardivement. En revanche, ils cherchent très tôt à le compenser en se rapprochant pour lire de près.
Selon les personnes, la vue peut commencer à se brouiller à partir de quelques dizaines de mètres en cas de myopie normale, mais seulement quelques dizaines de centimètres en cas de myopie forte. Cette difficulté pousse la personne qui souffre de myopie à toujours plus se rapprocher pour voir plus net (c’est l’un des signes les plus reconnaissables de la myopie débutante).
La myopie, quand elle est légère, se manifeste parfois simplement par des maux de tête à l’école et au travail, en particulier en fin de journée et lorsque la vision de loin est souvent utilisée : par exemple, les enfants ou adolescents myopes fatiguent à déchiffrer ce qu’il y a écrit sur le tableau lorsqu’ils sont assis au fond de la classe et les automobilistes fatiguent à lire des panneaux de signalisation éloignés.
Quels sont les différents types de myopies ?
Il existe différents types de myopie : les « myopies axiles » qui correspondent à un œil trop long (plus de 23 mm de long) et les « myopies d’indice », qui correspondent à une augmentation de l’indice de réfraction de la cornée (par exemple, un excès de courbure de la cornée) et/ou du cristallin (par exemple, lors d’une cataracte).
On classe également les myopies en fonction de l’importance du trouble de la vue. Les myopes « légers » ne sont pas obligés de corriger leur myopie en permanence : ils se servent de leurs lunettes uniquement pour avoir une vision très nette dans certaines situations où elle est indispensable, comme la conduite automobile, le travail de précision, l’école, les spectacles... Ce type de myopie débute dans l’enfance ou à l’adolescence et se stabilise à l’âge adulte. La myopie forte, ou « myopie maladie », débute plus tôt dans l’enfance et évolue rapidement, toute la vie, en ne se stabilisant pas à l’âge adulte. C’est surtout ce type de myopie qui risque d’entraîner des complications (décollement de la rétine, glaucome, cataracte précoce…).
Qu’est-ce qu’une dioptrie ?
Les médecins spécialistes de l’œil, les ophtalmologues, mesurent l’importance de la myopie en « dioptries ». Par convention, le degré de myopie est décrit avec un signe « moins » et la dioptrie est le rapport (1/distance où la vue est nette) : si le point le plus éloigné encore vu net est à 2 mètres (2 mètres à partir de la cornée de l'œil), la myopie est de -0,5 dioptrie. A l’inverse, si la distance où le point le plus éloigné encore vu net est de 10 cm (10 cm devant l'œil = 0,1 mètre), la myopie est de -10 dioptries.
Le trouble de la réfraction est ainsi classé : myopie légère (-0,25 à -2,5 dioptries), myopies moyennes (-2,75 à -6 dioptries), et myopies fortes (-6 à -30 dioptries).
Comment évolue la myopie ?
La myopie apparaît généralement à l’âge scolaire (dans l’enfance ou l’adolescence). Dans la myopie légère à modérée, elle évolue jusque vers 25 ans, où elle a tendance à se stabiliser. Dans ce cas, les myopies ne dépassent pas -5 à -6 dioptries.
Certaines myopies fortes, appelées « myopies maladies », évoluent toute la vie et vont au-delà de -6 dioptries (jusqu’à -30 dioptries). Dans ce cas, elles nécessitent une surveillance régulière par un ophtalmologue, ainsi qu’une adaptation de la correction optique tout au long de la vie.
Avec le développement de la presbytie en vieillissant, la myopie banale peut en partie se compenser.
Quelles sont les causes de la myopie ?
Les causes de la myopie sont à la fois génétiques et environnementales, mais elles ne sont encore pas très bien connues.
La taille de l’œil étant déterminée génétiquement et la myopie étant plus fréquente dans certaines familles, les scientifiques pensent que la myopie est héréditaire mais qu’elle n’est pas liée à un seul gène (transmission « en tout ou rien »), mais plutôt à plusieurs gènes (transmission « polygénique »).
Les gènes concernés sont en rapport avec la taille de l’œil, la forme de la cornée et la déformation du cristallin. C’est en raison de ces interactions multiples qu’il est difficile de trouver les gènes impliqués : selon certaines études, plusieurs dizaines de gènes seraient ainsi impliqués à différents degrés.
En parallèle avec ces facteurs génétiques, les scientifiques observent que la fréquence de la myopie augmente partout dans le monde, ce qui suggère que les facteurs environnementaux joueraient également un rôle important dans le développement de myopie : manque d'exposition à la lumière naturelle du soleil (peu d’activités extérieures) qui perturberait la croissance de l’œil, modes de vie actuels (jeux vidéo, lecture, écrans...) qui seraient à pratiquer avec modération...
Quels sont les facteurs de risque de la myopie ?
Il existe donc 2 sortes de facteur de risque : les facteurs génétiques et les facteurs liés à l’environnement.
La myopie est plus fréquente dans certaines familles, probablement pour des raisons génétiques. Les enfants dont un ou les deux parents sont myopes ont donc plus de risque que les autres d’être myopes mais ce n’est en rien inéluctable, car plusieurs gènes jouent un rôle et les combinaisons possibles de gènes sont multiples à chaque nouvelle génération. En raison probablement de la génétique, la myopie est également plus fréquente chez les personnes d’origine caucasienne ou asiatique, et elle est moins fréquente chez les personnes d’origine africaine.
Différents facteurs environnementaux semblent augmenter le risque de myopie et en particulier le peu de temps passé à l’extérieur et le manque d’exposition à la lumière du soleil durant l’enfance, ainsi que la pratique excessive de certaines activités forçant les yeux à travailler de près, comme la lecture, la broderie, les jeux vidéo… et la forte sollicitation du travail de près pendant l’enfance et l’adolescence : on parle alors de « myopie scolaire ». Il est donc conseillé d’inscrire les enfants, et en particulier les gros travailleurs ou les gros joueurs, à des activités sportives en extérieur.
Quelles sont les complications de la myopie ?
La myopie, surtout lorsqu’elle est forte, expose à un risque de développer des problèmes graves de l’œil qui peuvent se surajouter pour compromettre la vision.
En particulier, lorsque la myopie correspond à un œil long (plus de 25 mm de long), la rétine s’étire et se distend : le risque de survenue d’un décollement de la rétine est alors élevé et, doit être prévenu. S’il survient, il doit être pris en charge en urgence car il peut déboucher sur une cécité. La prévention du décollement rétinien repose sur la photocoagulation des lésions rétiniennes périphériques au laser Argon. En cas de décollement de rétine avéré, le traitement ne peut être que chirurgical. Le glaucome est plus fréquent au cours de la myopie et peut déboucher sur une altération du nerf sensitif de l’œil, le nerf optique, avec une cécité à la clé.
On peut également observer une opacification du cristallin qui correspond à une cataracte. Dans certains cas peuvent se produire des hémorragies de la zone centrale de la rétine, celle qui permet la vision fine (la macula) : il en résulte une vision uniquement périphérique et floue.
Peut-on prévenir une myopie ?
Aucune étude scientifique n’a jamais montré qu’il était possible de prévenir la myopie. Aucun médicament n’a démontré un bénéfice pour réduire le risque d’apparition ou d’aggravation de la myopie, y compris médicaments « anti-muscariniques ».
Il semble que les enfants qui jouent beaucoup en extérieur et qui sont exposés au soleil aient moins de risque de devenir myopes, alors que la pratique excessive de certaines activités forçant les yeux à travailler de près, comme la lecture, la broderie, les jeux vidéo… et la forte sollicitation du travail de près pendant l’enfance et l’adolescence, l’augmente. Il est donc conseillé d’inscrire les enfants, et en particulier les gros travailleurs ou les gros joueurs, à des activités sportives en extérieur afin de trouver un équilibre entre activités extérieures et activités de lecture ou de jeux vidéo.
Quand faut-il évoquer une myopie ?
Une myopie doit être évoquée en cas de difficultés pour voir de loin (vision peu nette ou franchement floue) alors que la vision de près est nette.
La myopie étant d’apparition progressive, le trouble de la vue fait rarement l’objet de plaintes de l’enfant ou de l’adolescent au début, mais cette difficulté visuelle pousse cependant la personne atteinte de myopie à se rapprocher constamment pour voir plus net : c’est l’un des signes les plus reconnaissables de la myopie débutante.
La myopie doit parfois être évoquée simplement devant des maux de tête à l’école et au travail ou en fin de journée, en particulier lorsqu’il faut faire une activité en regardant de loin (déchiffrer le tableau du fond de la classe, lire les panneaux de signalisation de loin lors de la conduite automobile…).
Comment diagnostiquer une myopie ?
C’est l’examen ophtalmologique, ou optométrique, qui permettra de poser le diagnostic de la myopie, d’en préciser le type (myopie axile ou autre) et d’en évaluer l’intensité.
L’examen s’attachera, en particulier chez les myopes forts, à rechercher un glaucome et surtout des anomalies de la périphérie de la rétine pouvant être à risque de décollement de la rétine (« zones de dégénérescence palissadique »).
L’ophtalmologue fera ensuite une ordonnance de lunettes et/ou de lentilles de contact pour corriger spécifiquement ce trouble de la vue.
Comment surveiller une myopie ?
Les personnes myopes doivent absolument avoir un suivi ophtalmologique régulier pour réajuster leur correction optique si la vue change, mais aussi pour prévenir les complications de la myopie.
Dans les myopies fortes, l’ophtalmologiste réalisera systématiquement et à intervalles réguliers un examen de l’œil et il ajoutera un examen de la tension de l’œil et du fond d’œil pour s’assurer qu’il n’y a pas de premiers signes de décollement de la rétine.
Quels sont les principes du traitement d’une myopie ?
Le traitement de la myopie repose habituellement sur la correction de la vue par des lunettes (verres concaves divergents) ou des lentilles de contact.
Pour obtenir une vision nette, l’image des objets lointains doit être reculée pour être focalisée juste sur la rétine. La correction de la myopie a donc pour but de modifier le trajet des rayons lumineux avec des verres concaves pour que ceux-ci convergent exactement sur la rétine.
Quand la myopie est stabilisée, il est possible d’envisager un traitement chirurgical avec chirurgie réfractive par kératotomie radiaire au laser Excimer.
Comment corriger médicalement une myopie ?
La correction de la vue par des lunettes ou des lentilles est dépendante de l’examen ophtalmologique.
C’est l’ophtalmologiste qui prescrira des verres ou des lentilles adaptés pour corriger la vision. A noter que, sous certaines conditions et dans certains pays, l’opticien-optométriste peut renouveler le matériel optique avec une ordonnance valable plusieurs années et après un examen de la vue.
L’examen permettra de contrôler la qualité de la vision et l’état de l’œil, le contrôle médical réalisé par le médecin ophtalmologiste préviendra d’éventuelles maladies oculaires. Les lunettes ou les lentilles seront portées uniquement de jour, uniquement de nuit ou en permanence, selon le type de myopie et de lentille. En cas de myopie faible, les lunettes ou les lentilles peuvent être nécessaires uniquement lorsque l’on conduit ou au spectacle.
Dans les myopies modérées, il est possible de porter des lunettes ou des lentilles dans la journée, mais il est possible de ne porter des lentilles spéciales que la nuit : celles-ci corrigeront la forme de l’œil pour la journée. Ces lentilles rigides sont « à géométrie inversée » et sont fabriquées sur mesure. Elles modifient la répartition des cellules épithéliales de la cornée, créant ainsi un effet optique ou « réfractif ». Ce sont des lentilles rigides d’orthokératologie qui doivent ainsi être portées au moins 6 à 8 heures chaque nuit pour obtenir cet effet réfractif qui reste durable pendant environ 24 à 48 heures avant de redevenir comme avant.
La plupart des lentilles sont à usage unique, à ne porter qu’une journée, mais il est possible de mettre, chaque jour, des lentilles qui seront utilisées pendant un trimestre, une semestre… (et de les désinfecter la nuit).
En quoi consiste la chirurgie réfractive au laser ?
La chirurgie au laser Excimer consiste à modifier la forme de la cornée ce qui permet de modifier le trajet des rayons lumineux dans l’œil. Elle peut corriger la myopie légère à modérée lorsque celle-ci est stabilisée.
La chirurgie réfractive au laser est réalisée en milieu chirurgical, mais elle ne nécessite pas d’hospitalisation. L’opération se déroule, patient allongé, sous anesthésie locale par instillation d’un collyre anesthésiant. Différentes techniques au laser peuvent être proposées la technique la plus adaptée à chaque patient sera choisie par le chirurgien. Il peut s’agir de photo-ablation au laser Excimer de surface : après avoir retiré la couche superficielle de la cornée (« pelage de la cornée »), des impacts de laser sont appliqués sur la surface de la cornée afin d’en modifier la forme. En fin d’intervention une lentille thérapeutique ou un pansement est mis en place. Cette technique est pratiquée depuis les années 1990 et elle peut être associée dans certains cas à des traitements médicamenteux ou physiques.
On peut également faire appel à la photo-ablation au laser Excimer dans l’épaisseur de la cornée (Lasik). Dans cette procédure, le laser est appliqué dans l’épaisseur de la cornée après découpe chirurgicale d’un volet de cornée qui est remis en place en fin d’intervention. La photo-ablation Lasik est pratiquée également depuis les années 1990. Un troisième technique consiste en des incisions et ablations intra-cornéennes au laser Femtoseconde. Ce laser peut inciser l’intérieur de la cornée ou en disséquer une petite portion qui est ensuite extraite au travers d’une incision. Cette technique a été développée depuis la fin des années 2000.
Les incidents ou les difficultés peropératoires sont rares mais imprévisibles : la découpe d’un volet cornéen peut être imparfaite, ce qui peut altérer la forme et ou la transparence de la cornée.
Si lors de la photoablation au laser Excimer de surface, l’œil opéré est douloureux pendant environ 3 jours et la récupération de la vision progressive, dans la très grande majorité des opérations au Lasik et au laser femtoseconde, l’œil opéré est peu ou pas douloureux et la récupération visuelle est très rapide.
Les soins locaux sont réduits à l’instillation de gouttes prescrites par le chirurgien ophtalmologue.
Après toute chirurgie par photoablation au laser excimer, le port de verres filtrant contre les ultraviolets est recommandé pendant environ deux mois lors de l’exposition au soleil.
Quelles sont les complications de la chirurgie réfractive ?
La correction optique recherchée ne peut jamais être complètement garantie car elle dépend aussi des phénomènes de cicatrisation qui sont variables d’une personne à l’autre.
Une correction complémentaire par lunettes ou par lentilles de contact ou une nouvelle intervention sont parfois nécessaires.
Les complications sévères sont très rares mais elles peuvent aboutir à une réduction nette de l’acuité visuelle, même après correction, voire dans les cas les plus extrêmes à la perte de la vision. La perte de la vision est le plus souvent secondaire à une infection, une inflammation ou une cicatrisation anormale qui peut provoquer une opacification de la cornée.
Une déformation de la cornée (« ectasie ») peut survenir en post-opératoire et être responsable d’un astigmatisme irrégulier.
Une anomalie de réalisation du volet ou un déplacement secondaire du volet cornéen effectué lors du Lasik peuvent survenir : ils imposent une remise en place chirurgicale précoce.
D’autres conséquences moins sévères peuvent survenir et notamment une perception de halos lumineux, une sécheresse de l’œil qui vont cependant régresser dans les premiers mois. Il peut persister une tendance à l’éblouissement, une gêne à la vision nocturne, une vision dédoublée ou une déformation des images.
Ces complications transitoires ou définitives peuvent parfois nécessiter un traitement médical ou un traitement chirurgical adapté.
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