Lombalgie chronique : comprendre le mal de dos qui dure pour mieux le soulager
Le mal de dos qui dure, ou « lombalgie chronique », a vu beaucoup de progrès ces dernières années qui permettent d’envisager un diagnostic plus précis de sa cause et donc un meilleur soulagement. La clé de cette meilleure prise en charge repose sur un diagnostic clinique et radiologique plus précis des structures anatomiques atteintes et sur la prise en charge associée de la musculature du dos qui permet un traitement spécifique associé à la réhabilitation du dos.
Dossier réalisé à partir d'articles du Pr François Rannou, chef du service de rééducation de l'hôpital Cochin, à Paris et qui surpervise le groupe de malades souffrant de lombalgie chronique au sein de la cohorte ComPaRe
Des mots pour les maux
La lombalgie est un mal de dos qui se situe dans la région lombaire.
La lombalgie est dite aiguë, lorsqu’elle évolue jusqu’à 6 semaines ; subaiguë, entre 6 et 12 semaines et chronique, au-delà de 12 semaines.
Une vertèbre est composée d’un « corps vertébral » en avant avec un anneau osseux en arrière, dans lequel passe les racines nerveuses et sur lequel s’insèrent des articulations articulaires postérieures, une de chaque côté. Il existe aussi 3 pointes osseuses (« apophyses »), une de chaque côté et une en arrière, « l’apophyse épineuse », sur lesquelles s’attachent les muscles para-vertébraux.
Chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus- et sous-jacente par le biais d’un « disque intervertébral » en avant (entre les corps vertébraux) et les articulaires postérieures en arrière et de chaque côté.
Qu'est-ce qu’une lombalgie ?
La lombalgie, ou mal de dos, est une douleur de la partie basse du dos (vertèbres lombaires L1 à L5), en barre, juste au-dessus du bassin. Quand elle s’associe à un blocage douloureux de la partie lombaire de la colonne vertébrale, on appelle cela un lumbago qui correspond à une contracture musculaire.
Une lombalgie apparaît le plus souvent de façon assez brutale, généralement à la suite d’un effort de soulèvement, et la douleur peut être très intense, empêchant tout mouvement.
Dans la « lombalgie vertébrale commune », c’est-à-dire la lombalgie d’usure, c'est-à-dire pas secondaire à une cause précise (fracture, infection, tumeur, maladie inflammatoire chronique), la douleur est typiquement calmée par le repos (« douleur mécanique ») et augmentée lors des mouvements et surtout des efforts. S'il existe une douleur lors de la toux ou de la défécation, les médecins parlent de « douleur impulsive », caractère qui oriente vers une cause liée à une souffrance du disque intervertébral.
Qu'est-ce qu’une lombalgie chronique ?
Une lombalgie aiguë ne dure que quelques jours à six semaines mais elle peut persister, en particulier en cas d’erreur de traitement ou si les personnes atteintes restent couchées trop longtemps, voire toute la journée.
Au-delà de 6 semaines d’évolution, une lombalgie devient subaiguë et c’est le stade où il faut intensifier le traitement pour éviter le passage à la chronicité (plus de 12 semaines d’évolution).
La lombalgie chronique se définit, en effet, par la persistance de douleurs lombaires invalidantes au-delà de 3 mois. Elle survient le plus souvent chez des personnes qui ont aux antécédents de lombalgie, de lumbago ou de lombosciatique, parfois récidivantes ou à répétition. Mais la lombalgie qui évolue vers la chronicité peut aussi être inaugurale, survenant sans facteur déclenchant.
La lombalgie chronique est moins fréquente que la lombalgie aiguë, mais c’est la forme de mauvais pronostic de la lombalgie commune du fait de son retentissement socioprofessionnel et économique majeur. En effet, les lombalgies chroniques, qui représentent moins de 10% des lombalgies seraient responsables de près 80% des dépenses de santé et des dépenses sociales.
Pourquoi peut-on avoir une lombalgie chronique ?
Indépendamment des lésions de certaines structures de la colonne vertébrale (disques, articulaires postérieures, ligaments), il faut se souvenir que la participation des muscles est très importante dans la fonction de la colonne vertébrale et donc dans ces douleurs.
Cela découle de leur importance anatomique et fonctionnelle : la « colonne vertébrale » n’est pas seulement une colonne osseuse et ligamentaire, mais il faut plutôt la concevoir comme une « poutre composite » où la colonne musculaire (muscles para-vertébraux, psoas et abdominaux) fait le « béton » et la colonne ostéo-ligamentaire fait le « fer à béton ». Si le fer à béton est un peu « rouillé », ce n’est pas grave si le « béton » est en bon état. Or, à la différence du béton, qui ne s’altère pas si le fer à béton est un peu rouillé, les muscles de la colonne lombaire souffrent et s’abiment si la douleur est intense, récidivante ou chronique.
L’explication tient à ce qu’en cas de douleur, les muscles travaillent au-delà de leurs limites car les fibres musculaires qui les composent sont contractées en permanence et ne se relâchent plus. C’est ce qui fait la différence avec le fonctionnement normal du dos où les muscles se contractent et se décontractent, permettant aux fibres musculaires de travailler en harmonie, de se reposer et récupérer. Les différentes fibres musculaires qui composent un muscle ne travaillent pas tout le temps : elles se relaient et elles peuvent donc se reposer chacune leur tour. Ce phénomène de contraction musculaire permanente et de douleur musculaire au cours des douleurs chroniques de lombalgie a bien été mis en évidence par des études de recherche utilisant des « électromyogrammes » (analyse électrique du fonctionnement des muscles).
La conséquence est d’abord une perturbation de la fonction (« dysfonctionnement »), les fibres musculaires et les muscles travaillent de façon désynchronisée, peu efficace, et se fatiguent d’autant plus. Si le phénomène se poursuit, il devient toxique pour les fibres musculaires et certaines d’entre elles peuvent mourir et être remplacées par de la graisse de comblement (visible sur le scanner ou l’IRM lombaire). Cela explique que même si le médecin trouve une anomalie structurelle et agit efficacement sur celle-ci, il ne sera pas possible de s’en sortir sans une rééducation active et intensive des muscles qui est destinée, non seulement à re-coordonner le fonctionnement des muscles, mais aussi à re-fabriquer de nouvelles fibres musculaires pour remplacer celles qui ont disparu. Si le processus est donc réversible une fois que la douleur a cessé, il est progressif, long et doit correspondre à un véritable réentraînement à l’effort.
Quel impact des fausses croyances sur la lombalgie ?
Le comportement de la personne lombalgique et sa perception de la maladie influent directement sur les douleurs par le biais des croyances et des fausses idées : si le lombalgique pense que son dos est « fragile » (peur de ce qu'on lui a dit, des examens radiologiques qui montrent une atteinte « dégénérative » …), il va contracter involontairement les muscles de sa colonne, afin de protéger son dos pour éviter les mouvements qui favorisent les douleurs. Ce mécanisme, qui peut être protecteur à la phase initiale de la lombalgie, devient une des sources majeures de la chronicisation des douleurs.
Au-delà du traitement spécifique et de la rééducation active, la prise en charge des douleurs chroniques comprend également donc un volet « éducation sur la lombalgie » afin de lutter contre la peur du mouvement (« kinésiophobie ») en corrigeant les fausses idées : idées que les douleurs sont liées à des lésions irréversibles, que l'évolution des douleurs risque d'être défavorable (« catastrophisme »). Il faut aussi tenir compte des sentiments fréquents d'incompréhension de l’entourage familial, social ou professionnel.
Enfin, il ne faut pas négliger le retentissement psychique de cette douleur chronique et de ses conséquences psychosociales et bien corriger une éventuelle anxiété ou dépression.
A quoi sont dues les lombalgies chroniques ?
La lombalgie chronique est une maladie douloureuse chronique dont la cause n’est pas univoque : elle n’est pas forcément en rapport avec la détérioration d’un disque intervertébral qui est cependant presque toujours retrouvée sur l’imagerie à ce stade.
La lombalgie chronique a représenté un vrai « trou noir » de la médecine pendant de nombreuses années et on estimait dans les années 90 que 80% des malades souffrant de lombalgie chronique n’avaient pas de diagnostic précis quant à la cause de leur lombalgie. Cette situation a bien changé et, dans les services spécialisés, les médecins sont désormais capables d’identifier de façon plus précise la lésion anatomique responsable de la lombalgie chronique chez 70 à 80% des malades, ce qui permet de mettre en place une véritable médecine de précision de la lombalgie chronique. Aujourd’hui, les spécialistes sont donc capables de différencier environ une dizaine de tableaux cliniques différents liés à des lésions anatomiques précises, détectables par imagerie, et auxquelles ils peuvent appliquer un traitement plus spécifique.
La discopathie active est ainsi une forme de lombalgie chronique, récemment identifiée et clairement définie.
Son tableau clinique associe une majoration des douleurs lombaires à la toux et à la défécation (« impulsivité »), douleurs qui sont reproduites lors de l’examen physique en hyper-extension de la colonne vertébrale, un horaire particulier des douleurs qui prédominent en fin de nuit avec des réveils nocturnes, un dérouillage matinal, et enfin une sensibilité de la douleur aux AINS quand ceux-ci sont pris le soir au coucher.
Associée à ce tableau clinique évocateur, on trouve sur l’IRM une anomalie de signal des plateaux vertébraux de type « Modic 1 » c’est-à-dire la visualisation d’un « hyposignal en T1 » et d’un « hypersignal en T2 ».
Cette discopathie active correspond à la fois des origines micro-traumatiques, statiques, inflammatoires locales et génétiques. Une origine infectieuse a été évoquée par certains auteurs, mais a été éliminée depuis.
Le traitement pourra associer des infiltrations épidurales dans un premier temps, et/ou articulaires postérieures, au niveau du disque concerné et, si nécessaire, des infiltrations intradiscales (avis très spécialisé).
La discopathie isolée non active de la personne jeune est une lombalgie pure avec un syndrome discal associant une impulsivité à la toux, une douleur en hyperextension de la colonne lombaire, avec une douleur à l’effort (« douleur mécanique ») lorsque la douleur est liée à la mise sous tension du ligament vertébral postérieur (très innervé, il passe en arrière des disques intervertébraux), ou un horaire nocturne (« douleur inflammatoire ») lorsque l’origine de la douleur est liée à une dégénérescence discale active.
À l’IRM, il n’y a pas d’anomalie de signal des plateaux vertébraux, mais seulement un hyposignal T2 isolé du disque symptomatique. Le traitement est basé sur les médicaments antidouleurs et la kinésithérapie, parfois une ceinture lombaire et des anti-inflammtoires.
Il peut parfois s’associer à ce tableau une discopathie destructrice rapide. Dans ces cas-là, on observe une symptomatologie très proche de la discopathie active, d’autant plus qu’on a très souvent cette fois-ci une anomalie de signal associée des plateaux vertébraux.
C’est souvent l’évolution à très court terme qui permet d’identifier le caractère destructeur rapide du disque.
Le syndrome des articulaires postérieures correspond à des lombalgies chroniques en rapport avec une arthrose et une hypertrophie des articulations articulaire postérieures. Ce sont de petites articulations en arrière du disque intervertébral, à droite et à gauche sur l’anneau osseux qui délimite le canal lombaire : chaque vertèbre est en réalité un tripode avec un corps vertébral et un disque intervertébral en avant et deux articulations articulaires postérieures, droite et gauche, en arrière.
Le diagnostic clinique peut être évoqué si au moins 5 des 7 signes suivants sont présents : un âge de plus de 65 ans, une douleur non exacerbée par la toux, aggravée par l’hyper-extension de la colonne lombaire, ou lors du relevé de l’antéflexion, ou lors de l’extension/rotation et une douleur soulagée par le décubitus.
Si 5 signes sur les 7 suivants sont présents, la personne a alors environ 80% de chance d’être amélioré par des infiltrations articulaires postérieures. Les articulaires postérieures à infiltrer pourront être détectées soit par l’IRM, avec l’existence d’un épanchement dans l’articulation et de signes articulaires congestifs, soit par le PET-scan, soit par une scintigraphie osseuse (plus rarement maintenant).
Les troubles statiques du rachis (à type de cyphose ou scoliose) sont typiquement détectables à l’examen clinique avec la présence notamment d’une gibbosité (bosse d’un côté) lors de la position penchée en avant (en cas de scoliose) et/ou d’une colonne vertébrale spontanément projetée en avant (en cas de cyphose) ou latéralement en position debout.
Ces troubles peuvent se démasquer uniquement après une marche prolongée ou en fin de journée.
Cliniquement, on ne trouve en général pas de raideur de la colonne vertébrale (pas de « syndrome rachidien »), mais en revanche, à l’interrogatoire, il y a souvent des antécédents familiaux et personnels, notamment de scoliose dans l’adolescence.
Chez les femmes, la ménopause est souvent un facteur démasquant alors que chez l’homme, c’est plus souvent un syndrome extrapyramidal, et l’on doit donc systématiquement rechercher un syndrome extrapyramidal associé. L’EOS, ou examen radiologique de l’ensemble de la colonne vertébrale dorsale et lombaire, est l’examen de choix.
Le traitement est basé sur des traitements antidouleur et de la rééducation active.
L’instabilité lombaire est caractérisée par des à-coups douloureux, très caractéristiques, qui peuvent s’observer lors du passage de la position debout à la position assise, mais également de la position assise à la position debout. La sensation « d’écroulement lombaire » lors du changement de position est également un signe qui peut s’observer.
Ces signes cliniques sont probablement liés à l’impossibilité, pour le lombalgique, de verrouiller sa colonne vertébrale, ce qui peut expliquer paradoxalement une amélioration au cours de la marche alors que le piétinement sur place est insupportable.
L’imagerie avec des clichés dynamiques en flexion/extension permettra de démasquer l’instabilité. En l’absence de ces clichés, on pourra parfois se contenter de comparer la radiographie de profil du rachis lombaire (position debout du patient) au cliché de profil du scanner (position allongée du patient). Le traitement est basé sur la rééducation spécifique.
La lombalgie par instabilité musculaire se manifeste par une tendance à la position penchée en avant (« anté-flexion ») qui apparaît spontanément au cours de la journée avec une personne qui va décrire non seulement des douleurs, mais également un trouble statique du rachis apparaissant au cours de la marche et également en fin de journée. C’est typiquement un tableau de « rachis douloureux fatigué ».
L’IRM permettra d’évaluer l’insuffisance musculaire. Une rééducation active, pluri-hebdomadaire, et prolongée est seule à même d’améliorer ces malades.
La lombalgie par conflit interépineux ou syndrome de Baastrup correspond à des douleurs lombaires isolées chez une personne de plus de 60 ans.
À l’examen, les douleurs sont déclenchées ou aggravées par l’hyperextension de la colonne lombaire avec une douleur à la pression d’un espace interépineux (« signe de la clé »).
Une infiltration de l’espace douloureux permet de soulager ces personnes en associant une rééducation active en délordose.
Quand faut-il évoquer une lombalgie chronique ?
Selon la définition, une lombalgie chronique est une douleur du dos qui dure plus de 3 mois, mais en réalité, il ne faut surtout pas attendre cette limite fatidique des 3 mois, date à laquelle un déconditionnement musculaire du dos s’est déjà installé pour intervenir.
Si une lombalgie aiguë n’a pas régressé au bout de 6 semaines, on est certes dans le cadre d’une lombalgie subaiguë, mais c’est une situation où le risque de passage à la chronicité est majeur et où il faut absolument tout faire pour poser un diagnostic lésionnel précis et faire un traitement adapté.
Comment diagnostiquer la cause d’une lombalgie chronique ?
L’interrogatoire et un examen clinique poussés de toutes les lombalgies chroniques sont considérés comme fondamentaux dans la perspective d’orienter correctement les examens complémentaires qui, sinon, ne permettront pas de poser un diagnostic précis.
En fonction des caractéristiques de l’interrogatoire et de l’examen clinique, le médecin doit être à même de prescrire l’examen complémentaire le plus adapté à la recherche de l’anomalie qu’il soupçonne : radiographies standard, avec ou sans clichés dynamiques, ou scanner lombaire avec reconstruction 3D, ou IRM, ou scintigraphie osseuse, ou PET-Scan.
Des radiographies standard de la colonne vertébrale sont le premier examen radiologique à réaliser quand un patient a mal au dos et s’il n’y a pas d’examen radiologique récent et elles sont systématiques s’il y a une douleur atypique (prédominant la nuit), voire accompagnée d’une fièvre. Ces radiographies standard montrent bien les structures osseuses (vertèbres), mais pas les ligaments, les disques intervertébraux, les muscles, les nerfs et les vaisseaux qui n’apparaissent pas sur ces clichés. Même en cas de douleurs importantes, les radiographies standard peuvent donc être normales et un disque intervertébral abîmé n’apparaîtra qu'indirectement : c’est un espace entre les corps vertébraux qui se réduit en hauteur (ou « se pince ») avec les corps des deux vertèbres adjacentes qui se rapprochent (« pincement discal »). L’arthrose est par ailleurs très fréquente sur les radiographies à partir d’un certain âge, mais ce n’est pas parce qu’elle est visible, qu’elle est responsable des douleurs ressenties par le malade. En pratique, les radiographies standard fournissent surtout des éléments essentiels pour écarter des maladies plus sévères et porter le diagnostic de lombalgie commune. Par ailleurs, il faut toujours conserver les vieilles radiographies et les apporter à votre médecin. Elles permettent d'apprécier l'ancienneté et la vitesse d'aggravation des lésions que l’on peut retrouver sur les radiographies plus récentes.
Une imagerie moderne (scanner, IRM) est souvent demandée dans la lombalgie chronique mais n’est le plus souvent pas justifiée, d’autant qu’un scanner lombaire est responsable d’une irradiation qui n’est pas négligeable. Ces examens détaillés, scanner ou IRM lombaires, ne doivent donc être demandés qu’à bon escient, c’est-à-dire après un bon interrogatoire et un bon examen clinique qui permettent de suspecter une cause anatomique précise à ces douleurs, ce qui permet au final de choisir l’examen le plus pertinent.
Si l’IRM a la faveur des spécialistes, car désormais peu coûteuse, non irradiante et parfaitement adaptée pour analyser une discopathie active, une arthrose articulaire postérieure en poussée et la recherche d’une inflammation ou d'une insuffisance musculaire, le scanner coupes fines avec reconstructions 3D est plus intéressant pour analyser les structures osseuses en général et les ouvertures latérales des foramens, par exemple.
D’autres examens sont parfois demandés par les spécialistes comme une scintigraphie ou un PET-scan, afin de rechercher une lésion osseuse active comme une lésion d’une articulaire postérieure.
Quels sont les risques des lombalgies chroniques ?
Le principal risque d’une lombalgie chronique est sa persistance et son impact sur la vie quotidienne avec le risque d’une perte d’activité professionnelle et d’une désinsertion socio-professionnelle, raison pour lesquelles il faut intervenir dès la 6ème semaine de douleur et de façon énergique.
Les risques d’une lombalgie chronique sur arthrose ou sur spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre sur une autre) sont le rétrécissement des canaux dans lesquels passent habituellement les racines nerveuses et leur pédicule vasculaire, à savoir le canal médullaire (canal central) et les « foramens » ou canaux latéraux par lesquels sortent les racines à chaque étage. Ces lombalgies font partie des lombalgies chroniques mais méritent d’être individualisées sous la forme de complications car les racines nerveuses y sont comprimées et donnent 2 types de tableaux.
Le premier tableau est celui d’un conflit foraminal, qui est à évoquer quand s’associent des douleurs sciatiques à une arthrose articulaire postérieure : les signes cliniques qui semblent les plus prédictifs d’un conflit foraminal, par rapport à une sténose centrale, sont une radiculalgie claudicante (qui fait mal au bout d’une certaine distance), des douleurs nocturnes, des difficultés à se relever d’une station assise et à se retourner dans son lit.
Le deuxième tableau est celui d’un canal lombaire étroit ou d’un canal lombaire rétrécis, qui associent classiquement des lombalgies chroniques à des douleurs sciatiques. Un consensus d’experts récent a déterminé les 7 critères diagnostiques qui permettent de dire qu’une personne a 80% d’avoir ce diagnostic si elle a au moins 6 des caractéristiques suivantes : douleur du membre inférieur ou douleur des fesses à la marche, déficit moteur ou sensitif des membres inférieurs à la marche, douleur soulagée par l’utilisation d’un caddie ou d’un vélo (position penchée en avant), douleur soulagée par la position penchée en avant ou la position assise, des fourmillements (paresthésies) existent dans les pieds et sont symétriques, on retrouve une faiblesse des membres inférieurs et une lombalgie.
Enfin, il existe deux signes cliniques qui différencient l’étroitesse canalaire congénitale du canal lombaire rétréci : ce sont l’âge et la raideur rachidienne. Dans le canal lombaire étroit, les personnes sont souvent jeunes et l’examen physique trouve une raideur de la colonne lombaire (« syndrome rachidien »), alors que dans le canal lombaire rétréci, les personnes ont volontiers plus de soixante ans et on ne trouve pas de vraie raideur rachidienne lombaire segmentaire.
Quand faut-il consulter un médecin rapidement ?
Classiquement, la lombalgie chronique appartient au groupe des lombalgies vertébrales communes, c’est-à-dire qui sont liées à des affections dégénératives des différents éléments de la colonne vertébrale.
Il est cependant essentiel et systématique d’éliminer une cause « non commune » ou « secondaire » dans le langage des médecins. Pour ce faire, on dispose de ce qu’on appelle les « drapeaux rouges » à l’interrogatoire (« red flags » en anglais) qui permettent d’éliminer les lombalgies correspondant à une cancer primitif ou métastatique, ou à une infection vertébrale ou à une fracture vertébrale ostéoporotique ou à une spondylarthrite : ce sont essentiellement des douleurs qui prédominent la nuit et ne sont pas calmées par le repos, et qui s'accompagnent éventuellement d'une fièvre.
Dans le cadre de la lombalgie chronique, au vu du délai de 3 mois, il est rare qu’une infection ou un cancer correspondent à une lombalgie chronique : ce sont plutôt des lombalgies aiguës, d’horaire nocturne, progressivement croissantes. Mais une fracture ostéoporotique ou une spondylarthrite ankylosante peuvent se révéler par une lombalgie chronique ou récidivante avec des douleurs nocturnes. Au moindre doute, il faut réaliser une imagerie pour rechercher ces lésions et donc il faut consulter un médecin.
Comment prendre en charge des lombalgies chroniques ?
La prise en charge d’une lombalgie chronique est multiple : elle est d’abord symptomatique (traitement antalgique), elle est désormais plus spécifique avec différents types d’infiltration en fonction de la lésion identifiée par l’examen clinique et les examens complémentaires, enfin elle est enfin toujours associée à une rééducation, voire une réadaptation à l’effort en centre spécialisé, ainsi qu’à une éducation thérapeutique, et éventuellement une prise en charge psychologique.
Qu’est-ce que le traitement symptomatique de la lombalgie chronique ?
Le traitement médical symptomatique a pour principal objectif de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur, ce qui peut lui permettre d'améliorer sa fonction et favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible, selon les recommandations de la haute autorité de santé (HAS).
Les traitements sont le plus souvent basés sur des antidouleurs : soit le paracétamol seul, 3 à 4 g par jour administrés en 4 prises systématiques, soit l’ibuprofène, un AINS à faible dose (200 à 400 mg x 3 par jour), soit les 2.
Si ces antalgiques de niveau I ne suffisent pas, les antalgiques de niveau II (opiacés faibles en association au paracétamol) seront proposés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont antalgiques à faible dose (avec l’intérêt d’une durée d’action plus longue que celle du paracétamol) et sont anti-inflammatoires à forte dose. La posologie sera donc adaptée par le médecin en fonction du médicament prescrit et de la prise associée de paracétamol. Il faut se souvenir que l’ibuprofène étant un AINS à faible dose, son association à un autre AINS risque de provoquer un ulcère ou une hémorragie digestive.
Les antidouleurs morphiniques doivent être évités dans la quasi-totalité des cas. S’ils devaient être prescrits, ce serait uniquement en cas de douleur violente lors d’une crise et uniquement pour une durée courte, d’une ou deux semaines.
Les myorelaxants n’ont pas vraiment d’efficacité et ne doivent plus réellement être utilisés. Seul le tétrazépam a montré un intérêt dans une étude sur la lombalgie aiguë, mais sa prescription est limitée à 2 semaines et n’est donc pas très utile dans la lombalgie chronique.
Les antidépresseurs tricycliques ont été proposés, mais si certains peuvent avoir une certaine efficacité contre la douleur neurogène dans les sciatiques chroniques qui peuvent être associées, leur intérêt dans la lombalgie chronique est nul en dehors de la coexistence d’une dépression.
L’efficacité des AINS topiques (pommades, gels…) n’a pas été évaluée dans l’indication lombalgie chronique.
Les infiltrations épidurales sont intéressantes dans certains types de lombalgie chronique, comme la discopathie active, mais leur utilisation ne peut donc se faire qu’après un diagnostic étayé.
Les injections de corticoïdes dans les articulaires postérieures sont régulièrement utilisées, mais leur prescription ne devrait pas être faites en dehors d’un diagnostic de douleurs articulaires postérieures avéré sur l’IRM ou la scintigraphie.
Les injections intradiscales de corticoïdes peuvent exceptionnellement être utilisées dans certaines discopathies actives rebelles, dans des services spécialisés, et uniquement avec des corticoïdes ne contenant pas de microcristaux.
La stimulation électrique transcutanée (TENS) a une efficacité sur la douleur lombaire dans plusieurs études contrôlées mais ses indications restent à discuter au cas par cas dans les services de la douleur. Des stimulations électriques intramédullaires ont pu être utilisées dans les sciatiques chroniques mais leur efficacité n’est pas validée dans la lombalgie chronique isolée.
A quoi correspond la rééducation d’une lombalgie chronique ?
La prise en charge en rééducation (kinésithérapie) comprend des mesures de soulagement et de lutte contre les contractures musculaires réflexes (ceinture lombaire ou corset, massages et physiothérapie), des mesures de rééducation musculaire (en évitant les tractions) qui peuvent inclure des manipulations de la colonne musculaire, celles-ci ayant un effet antalgique à court terme, mais sous la responsabilité d’un médecin (bilan préalable clinique et paraclinique), ainsi que des mesures de réadaptation musculaire à l’effort associées à une approche biopsychosociale.
Une ceinture lombaire, ou un corset, permet de soulager la personne qui souffre d’une lombalgie, de réduire le recours aux médicaments antidouleur et de limiter les récidives grâce à une « action de rappel » permettant d’éviter les « faux mouvements », en particulier lors des activités à risque (longs trajets en voiture, ménage, port de charge…). En cas de lombalgie chronique, le port d’une ceinture lombaire est généralement conseillé en cas de poussées douloureuses, pour une durée maximale de 4 à 6 semaines, et ponctuellement lors de certaines situations à risque de déclencher une douleur.
Le lombostat, même rigide ne risque absolument pas d’atrophier les muscles du dos, mais si une personne lombalgique porte en permanence pendant plusieurs semaines un corset, elle peut avoir l'impression que la colonne vertébrale va « s'effondrer » quand elle le retire : le « sevrage du corset » peut donc parfois être difficile.
Cette sensation d'instabilité est la conséquence d'une certaine accoutumance du cerveau qui s'est habitué à donner des ordres en réponse à des informations sensitives provenant du dos et qui sont modifiées par la présence du corset. La restauration d'une perception « normale » du corps sans corset prend d'autant plus de temps que celui-ci a été porté longtemps.
La kinésithérapie active est systématique, même si elle ne répare pas des disques abîmés et ne fait pas disparaître les lésions comme l'arthrose mais, en restaurant la souplesse et en renforçant les muscles qui stabilisent la colonne vertébrale, elle va réduire les lombalgies. Elle joue également un rôle en améliorant la perception du corps et en redonnant confiance au lombalgique chronique, afin de lui permettre de reprendre ou de poursuivre un rythme de vie normal. Les massages soulagent transitoirement la douleur mais ne servent qu’à préparer les muscles du dos à la partie active de la séance de kinésithérapie : le kinésithérapeute doit également faire pratiquer des exercices pour décontracter les muscles qui en ont besoin, par exemple au niveau des cuisses, et surtout pour renforcer les muscles du tronc, en particulier ceux du ventre et du dos.
Les réadaptations musculaires à l’effort, parfois appelée « écoles du dos », associent un volet éducation avec prise en charge psychosociale et un volet rééducation active de la lombalgie à travers des séances répétées plusieurs fois par semaines d’exercice physique, de réadaptation à l’effort de la colonne lombaire et de musculation, progressivement de plus en plus intenses et sous la surveillance d’un kinésithérapeute. En effet, il faut rappeler que le meilleur traitement contre la lombalgie chronique reste le mouvement, encore faut-il redonner aux malades les aptitudes physiques et mentales d’y faire face.
Quelles sont les indications et les techniques de la lombalgie chronique ?
La chirurgie doit rester d’indication tout à fait exceptionnelle. En particulier, il ne faut surtout pas se faire opérer (« discectomie ») en cas de lombalgie sans atteinte sciatique associée, même si une imagerie a montré une hernie discale, car la lombalgie discale peut être remplacée par une lombalgie post-opératoire tout aussi douloureuse.
Les interventions proposées sont, le plus souvent, des arthrodèses intervertébrales. Les résultats, à moyen et long terme, sont inconstants et peuvent même aggraver l’état du malade et entraîner une invalidité plus sévère. Les résultats de l’arthrodèse ne sont, en effet, pas supérieurs dans les études bien conduites à la prise en charge non chirurgicale, incluant rééducation intensive et thérapie cognitive sur la récupération de la fonction et la douleur. En revanche, ils sont supérieurs à la prise en charge non chirurgicale n’incluant pas de rééducation intensive.
Selon les recommandations actuelles, une chirurgie avec mise en place de systèmes de stabilisation dynamique et de dispositifs inter-épineux n’est pas recommandée dans le cadre d’une lombalgie chronique dégénérative. La prothèse discale n’apporte pas non plus d’amélioration clinique pertinente sur la fonction et la douleur du lombalgique chronique comparativement à l’arthrodèse ou la rééducation multidisciplinaire.
Peut-on faire du sport quand on a mal au dos ?
Pratiqué de façon raisonnable, en évitant les gestes à risque, le sport ne présente, non seulement aucun danger pour la colonne vertébrale, mais il est de plus très bénéfique physiquement et psychologiquement. Il faut donc rester actif, même quand on a des lombalgies chroniques.
Certains sports sont plus nocifs que d'autres parce qu'ils entraînent des mouvements forcés de la colonne vertébrale, par exemple les smashes du tennis ou du volley, ou lorsqu'ils sont potentiellement responsables de traumatismes violents, comme par exemple rugby, ski.
En réalité, la pratique sportive est dépendante de vos habitudes personnelles. Si vous pratiquez régulièrement un sport, il est possible de poursuivre cette activité qui vous plaît (et que vous ferez donc régulièrement) sous réserve d’une adaptation de la pratique afin d’éviter les gestes les plus à risque, comme les smaches au tennis.
Si vous n’êtes pas un sportif régulier, le choix de vos futures activités physiques dépendra d'abord de votre goût et de votre forme générale : vous n’êtes pas obligé de faire seulement de la natation ou de la gymnastique. En revanche vous pouvez commencer par ces activités pour quelques semaines avant de passer à quelque chose qui vous intéresse plus.
Vous pouvez également avoir des activités physiques non sportives comme la danse de salon, le yoga, le Taï Chi… dont l’efficacité a été validée dans des études
Peut-on reprendre un travail après une lombalgie chronique ?
Toutes les techniques de traitement de précision des causes exactes des lombalgies chroniques, qui sont désormais identifiées dans environ trois quart des cas dans les services spécialisés, associées à la rééducation avec réentrainement à l’effort soulagent au moins deux tiers des malades.
Dans ces conditions, la majorité des malades peuvent envisager de reprendre un travail, mais pas forcément le même travail exactement. Etant donné les difficultés du marché du travail, il vaut mieux reprendre son travail s’il n’est pas trop agressif pour le dos, éventuellement en recommençant une reprise progressive de l’activité professionnelle à l’aide d’un mi-temps thérapeutique, demandé par votre médecin et après accord de la médecine du travail ou de la sécurité sociale.
Si cela n’est pas possible, il faut envisager de reprendre un autre travail, plus adapté aux capacités physiques de la personne qui s’est arrêtée longtemps de travailler, mais c’est plus difficile. Le reclassement professionnel est ainsi demandé quand un patient qui exerce un travail physiquement très dur souffre de lombalgies chroniques incompatibles avec la reprise de son activité. Mais il faut savoir que si la personne lombalgique ne peut pas être reclassée au sein de son entreprise pour occuper un poste moins physiquement contraignant, le licenciement pour inaptitude au poste de travail peut alors être inévitable.
Le patient doit alors s'inscrire à l'ANPE (Agence Nationale Pour l'Emploi) et recourir à la COTOREP (Commission d'Orientation et de REclassement Professionnel) en espérant obtenir un reclassement professionnel. Le lombalgique doit demander une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé auprès de la COTOREP afin de bénéficier des mesures d'aide à la réinsertion professionnelle des personnes handicapées.
Mais il faut savoir que le reclassement professionnel par l'intermédiaire de la COTOREP (qui ne propose pas elle-même de travail) n'est pas systématique et ne s'effectue pour une certaine durée. Il peut être proposé comme autre solution, une mise en invalidité après un arrêt de travail prolongé (3 ans maximum) ou une retraite anticipée pour raison de santé si le patient a un certain âge.
Le lombalgie chronique en France en France
Quatre personnes sur 5 ont souffert, ou souffriront, d’une lombalgie. Concernant les lombalgies chroniques, alors qu’elles représentent moins de 10% des lombalgies, elles seraient responsables de près de 80% des dépenses de santé et des dépenses sociales.
Les liens des lombalgie chroniques
Le site du groupe de malades en faveur de la recherche sur la lombalgie chronique, le groupe ComPaRe LOMBALGIE, permet aux malades de participer activement à la recherche, via des questionnaires en ligne, et de bénéficier en priorité des avancées de la recherche.
Ce groupe est organisé par le Pr François Rannou, à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
https://compare.aphp.fr/les-cohortes/cohorte-lombalgie-chronique.html
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