Arthrose de la main : un handicap parfois aussi important que dans la polyarthrite
L’arthrose de la main est l’une des localisations les plus fréquentes de l’arthrose, avec une prédominance chez la femme et un caractère familial. Elle recouvre l’arthrose des doigts et l’arthrose de la base du pouce ou « rhizarthrose ».
Des mots pour les maux
L’arthrose est une maladie articulaire (ou « rhumatisme articulaire ») chronique. Il s’agit d’une maladie qui touche primitivement le « cartilage », le tissu qui recouvre les extrémités des os dans une articulation. La douleur de l’arthrose est déclenchée par l’utilisation de l’articulation arthrosique et calmée par le repos : il s’agit donc d’une « douleur mécanique » Il existe des arthroses sans cause connues et appelées arthroses « primitives » et des arthroses « secondaires » à diverses maladies locales ou générales. Le cartilage est un gel constitué d’une matrice de molécules de « collagène de type II » qui emprisonne de gros amas de « protéoglycanes » et quelques cellules assez peu actives chez l’adulte, les « chondrocytes ».
Qu'est-ce que l’arthrose des mains ?
L'arthrose est la maladie articulaire la plus répandue. Elle se caractérise par une atteinte graduelle du cartilage, tissu souple et résistant qui recouvre et protège normalement les extrémités des os d’une articulation.
Il existe deux formes d’arthrose des mains qui aboutissent à une destruction du cartilage de l’articulation. Il y a d’abord l’arthrose des doigts (« arthrose digitale » ou « polyarthrose ») qui touche essentiellement les articulations distales des doigts, entre la 3ème et la 2ème phalange (ou interphalangienne distale), et les articulations proximales des doigts, entre la 2ème et la première phalange (ou interphalangienne proximale). Cette arthrose digitale s’accompagne de nodules osseux palpables sous la peau (« nodosités de Bouchard à l’articulation proximale, ou nodosités d’Heberden » aux articulations distales des doigts), voire de déformations.
Il y a ensuite l’arthrose de la base du pouce : la « rhizarthrose », qui touche l’articulation entre l’os de la base du pouce (« le 1er métacarpe ») et un os du poignet (le « trapèze) : c’est-à-dire « l’articulation trapézo-métacarpienne ». Cette atteinte s’associe le plus souvent avec une arthrose entre le trapèze et deux autres os du poignet, le « scaphoïde » et le « trapézoïde », et donne une « arthrose scapho-trapézo-trapézoïdienne ». Cette arthrose se caractérise par des dégradations importantes des os du fait des contraintes mécaniques, puis une ankylose et des déformations du pouce.
L’arthrose est donc une maladie du cartilage qui s’étend ensuite aux autres structures de l’articulation (os, capsule articulaire, ligaments et muscles péri-articulaires. Le cartilage est un gel constitué d’une matrice de molécules de « collagène de type II » qui emprisonne de gros amas de « protéoglycanes », qui retiennent l’eau, et quelques cellules spécialisées mais assez peu actives, les « chondrocytes ».
Le cartilage est un tissu important de l’articulation. Il a un double rôle : il permet aux extrémités osseuses de glisser l’une sur l’autre sans frottement et il permet aussi d’amortir les chocs répétés entre les pièces osseuses lors des mouvements (« microtraumatismes »).
Lors de l’évolution de l’arthrose, et quelle qu’en soit la cause, le cartilage perd en élasticité et en épaisseur. Il se fissure et finit par disparaître, entraînant un contact direct entre les os et des douleurs lors des mouvements de l’articulation. A terme, l’atteinte du cartilage s’accompagne ensuite d’une destruction des structures de l'articulation, notamment l’os sous-jacent au cartilage (l’os « sous-chondral ») et le tissu synovial. Du fait de la douleur et de la raideur articulaire, l’arthrose provoque un enraidissement de l’articulation et un handicap majeur.
Quelles sont les causes de l’arthrose des mains ?
Il existe classiquement deux catégories d'arthrose : l’arthrose pour laquelle il n’y a pas de cause apparente, c’est-à-dire l’arthrose « primitive », et celle où une cause est apparente, c’est l’arthrose « secondaire ».
L'arthrose est qualifiée de primitive quand elle n'est attribuable à aucune cause évidente, quels que soient les facteurs de risque présents. En général, l'arthrose primitive touche plusieurs articulations, et en particulier celles des doigts (inter-phalangiennes distales et proximales) : elle est probablement en rapport avec une fragilité particulière de certains composants du cartilage, comme le collagène, ce qui est le cas chez les personnes très souples (« hyperlaxes ») qui ont une hypermobilité articulaire.
L’arthrose digitale, ou polyarthrose, est plus fréquente dans certaines familles et a donc une composante génétique importante : la part des facteurs innés dans la probabilité de son apparition est grande par rapport aux facteurs environnementaux (traumatisme, polyarthrite…). L’arthrose érosive des doigts, une forme moins fréquente de l’arthrose digitale mais beaucoup plus agressive, se traduit par des douleurs qui peuvent être intenses, avec un caractère très inflammatoire (douleurs surtout la nuit et le matin), et des dégradations des articulations, presque comme dans une polyarthrite. L’arthrose érosive serait fonction également de l’hérédité. Comme dans les autres arthroses, l’âge, le sexe féminin, l’obésité, l’hypermobilité articulaire (ou hyperlaxité avec ses anomalies du collagène), les activités physiques manuelles importantes et les traumatismes articulaires (entorses…) sont les facteurs de risques les plus fréquents.
Certaines maladies où il existe une inflammation articulaire peuvent déboucher sur une arthrose secondaire, même si la maladie est guérie. Il en est ainsi des rhumatismes inflammatoires, comme la polyarthrite rhumatoïde, des infections articulaires et des arthrites microcristallines (chondrocalcinose surtout, mais aussi goutte) et de l’hémochromatose.
Quelques maladies hormonales peuvent être à l’origine d’une arthrose secondaire, comme l’acromégalie (excès d’hormone de croissance), le diabète de type 2 (dit « diabète gras »), l’hyperparathyroïdie (par le biais d’une chondrocalcinose articulaire) et aussi l’obésité (en dehors de la surcharge sur les articulations des membres inférieurs, les obèses ont fréquemment une arthrose des petites articulations des doigts qui serait en rapport avec la sécrétion de protéines pro-inflammatoires par la graisse intra-abdominale (adipokine).
Quelles sont les complications de l’arthrose des mains ?
À cause de la douleur et de la raideur, la personne a moins tendance à utiliser ses articulations atteintes, ce qui entraîne un affaiblissement progressif des muscles autour de l’articulation (« amyotrophie » réactionnelle).
Avec le temps, à mesure que le cartilage se désagrège, les articulations atteintes peuvent grossir peu à peu sous l'effet d'une ossification réactionnelle, attribuable aux mécanismes de cicatrisation de l'organisme (« nodules » ou « ostéophytes »). L’arthrose des doigts évolue le plus souvent vers un enraidissement de l’articulation avec des nodules de taille croissante qui gonflent les articulations mais ne les déforment pas dans leur axe. Ces nodules sont des excroissances osseuses périarticulaires qui sont satellites de la destruction articulaire. Dans certains cas, d’emblée ou secondairement, l’arthrose des doigts évolue vers une forme inflammatoire, douloureuse et destructrice de la maladie : l’articulation devient très inflammatoire et des destructions apparaissent à la suite de plusieurs poussées inflammatoires. Ces destructions de l’articulation touchent, non seulement le cartilage, mais aussi de l’os sous-jacent, avec de fréquentes déviations axiales des doigts qui handicapent le malade : c’est la forme érosive de l’arthrose digitale.
La rhizarthrose a souvent une évolution très progressive qui s’étale sur une dizaine d’années, avec néanmoins des poussées douloureuses à traiter médicalement. Elle peut être paradoxalement très bien tolérée malgré l’importance des signes radiologiques et des déformations du pouce, mais finit par devenir très gênante dans la vie quotidienne entraînant une limitation de la mobilité de la base du pouce et une diminution de la force de serrage de la main (préhension entre le pouce et l’index) qui gêne pour attraper les gros objets (en plus d’éventuelles douleurs). Au fil des poussées évolutives, les déformations s’accentuent et le pouce se déforme progressivement jusqu’à adopter une forme en Z, voire en M. Les douleurs s’apaisent alors pour laisser place à l’enraidissement de l’articulation.
Quand faut-il consulter un médecin ?
Il est nécessaire de consulter un médecin en cas de poussée inflammatoire douloureuse qui réveille la nuit ou prédomine le matin. Il peut s’agir d’une arthrose érosive qui s’annonce et un traitement médical plus agressif doit être tenté. Il en est de même en cas d’apparition de déviations axiales des doigts au cours d’une arthrose
Comment faire le diagnostic d’arthrose ?
Il n'existe pas de test de dépistage spécifique de l'arthrose. C’est l’interrogatoire du médecin, en particulier sur l’horaire de la douleur (horaire mécanique, c’est-à-dire lors de l’utilisation de l’articulation touchée), sur la raideur articulaire et sur les antécédents qui orientera le diagnostic.
L’examen clinique pourra retrouver une limitation articulaire, qui s’exprime généralement dans un seul segment du mouvement de l’articulation, ainsi que des déformations, préexistantes (« genu varum ou valgus ») ou acquises (« nodosités de Bouchard ou d’Heberden » aux doigts), « becs de perroquets » ou « ostéophytes » aux articulations et à la colonne vertébrale.
Une prise de sang permettra d’éliminer un syndrome inflammatoire, qui se retrouve plutôt dans les polyarthrites, et une maladie secondaire à des microcristaux (goutte et chondrocalcinose articulaire) ou des dépôts articulaires (de fer dans l’hémochromatose).
En cas de gonflement articulaire, une ponction articulaire permettra de retirer du liquide aux fins d’analyses : celle-ci montrera l’absence d’infection et de microcristaux et le caractère lui-aussi « mécanique » du liquide articulaire. Enfin, la radiographie permettra de montrer la diminution localisée de l’épaisseur du cartilage entre les 2 extrémités osseuses de l’articulation : le « pincement articulaire », et l’existence de « réactions ostéophytiques » réactionnelles à l’arthrose (« becs de perroquets »). Le scanner ou l’IRM sont rarement utilisés au cours de l’arthrose.
Comment faire la différence entre une arthrose des mains et une polyarthrite ?
En général, la personne qui souffre d’une arthrose se plaint d’une douleur des articulations atteintes surtout dans la journée, en particulier lorsqu’elle sollicite les articulations concernées : c’est une douleur d’utilisation ou « douleur mécanique ». Il peut y avoir quelques douleurs modérées et une raideur des articulations atteintes le matin, mais elles durent environ 15 minutes et s’estompent ensuite. Surtout, à mesure que la journée avance et que les articulations sont sollicitées, la douleur et la gêne réapparaissent et s'accentuent. La mise au repos des articulations procure, en revanche, le plus souvent un certain soulagement.
À l’inverse, dans la polyarthrite rhumatoïde et les autres rhumatismes inflammatoires ou microcristallins, la douleur est importante dans la 2ème partie de la nuit, réveille le malade (« réveils nocturnes ») et prédomine le matin avec une raideur des articulations très importante, qui dépasse largement les 15 minutes de raideur de l’arthrose et peut aller au-delà de 4 heures.
Dans certaines circonstances, et en particulier lors des poussées évolutives d’arthrose, les articulations atteintes peuvent cependant exprimer une inflammation plus ou moins importante, ce qui correspond à des modifications de la douleur, qui prend un caractère « inflammatoire », c’est-à-dire prédominant le matin et dans la deuxième partie de la nuit. S’y associent un gonflement articulaire, qui correspond à une hypertrophie de la membrane synoviale et à la sécrétion d’un liquide dans l’articulation, avec une augmentation de la chaleur locale : ce sont les poussées inflammatoires d’arthrose.
Que peut-on faire en cas d’arthrose de la main ?
Il n'existe aucun moyen de guérir l'arthrose, mais grâce à un diagnostic précoce et à un traitement approprié, on peut maîtriser la maladie, la stabiliser et retarder ou même prévenir les lésions articulaires graves. La plupart des personnes atteintes d'arthrose peuvent mener une vie active si elles suivent un traitement approprié qui combine médicaments utilisés à bon escient, exercice physique (en dehors des poussées inflammatoires), repos articulaire (lors des poussées inflammatoires) et techniques de protection des articulations (orthèses articulaires et aides techniques).
Le traitement de l’arthrose des doigts et de la rhizarthrose est basé sur des mesures de repos articulaire au moment des poussées, pouvant aller jusqu’au port intermittent d’attelles (« orthèses articulaires »), qui immobilise l’articulation souffrante, par exemple la nuit, et des traitements contre la douleur avec des traitement anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) dans les formes inflammatoires (douleurs nocturnes ou matinales et gonflement inflammatoire). Les orthèses sont souvent mal vues par les patients alors que leur importance est majeure au moment des poussées. Il existe des orthèses des doigts ou de la main qui peuvent être standard et achetées en pharmacie ou sur-mesure, et faite chez un kinésithérapeute ou un ergothérapeute. Les AINS peuvent être administrés par voie locale (AINS topique en pommade ou en gel à appliquer 2 à 3 fois par jour pendant 2 semaines), ou par voie orale, avec différents AINS en comprimés à prendre à dose efficace pendant au moins 2 semaines. A distance de la poussée, il peut être nécessaire de réaliser des exercices de mobilisation articulaire pour donner la plus grande souplesse possible aux articulations.
Parfois, en cas d’arthrose très inflammatoire, et en particulier en cas d’atteinte érosive, il peut être nécessaire d’injecter un corticoïde par voie intra-articulaire afin de réduire rapidement l’inflammation et la douleur et de stopper la destruction articulaire. Ces infiltrations peuvent être douloureuses et il faut utiliser des aiguilles très fines pour les réaliser. Dans certaines arthroses érosives des doigts, un traitement par le méthotrexate a été testé dans des études avec des résultats contradictoires : il relève donc du spécialiste (rhumatologue), avec des indications au cas par cas.
Dans les cas évolués, le cartilage peut finir par disparaître complètement, mais ce n’est pas toujours la fin de l’histoire. Si les os qui frottent les uns contre les autres sont bien lisses et bien solides, le maintien d’une utilisation articulaire peut se prolonger sous certaines conditions (protection et amortisseurs externes). Si l’os se déforme et s’érode, la douleur s’accroit et il faut envisager la chirurgie. Ainsi, dans les formes d’arthrose avancées et si les traitements conservateurs ne sont pas efficaces, on peut procéder à la reconstruction ou à la fusion chirurgicale selon l’articulation.
Peut-on faire de la chirurgie dans l’arthrose des mains ?
La chirurgie se discute surtout dans l’arthrose érosive des doigts et dans la rhizarthrose, après échec du traitement conservateur bien suivi. En cas d’arthrose érosive invalidante des doigts, si les douleurs et les déviations des doigts concernent surtout l’articulation distale des doigts (ou interphalangienne distale), il est possible de procéder à la fusion (« arthrodèse ») de cette articulation distale en position de légère flexion : la douleur est supprimée et la fonction de la main est préservée. Le résultat fonctionnel est non seulement excellent, mais aussi durable.
Au niveau de l’articulation proximale des doigts (entre la 1ère et la 2ème phalange ou interphalangienne proximale), il est désormais possible de mettre en place de petites prothèses articulaires qui apportent le soulagement et préservent la mobilité. Il existe différents modèles de prothèse et le recul commence à être suffisamment important pour que le résultat soit considéré comme bon, à condition de ne pas les hyper-solliciter (économie articulaire).
La rhizarthrose du pouce est l’articulation de la main qui nécessite le plus souvent une intervention chirurgicale pour une arthrose. La « trapézectomie » ou exérèse chirurgicale de l’os trapèze est historiquement la première intervention qui a été réalisée. Pour éviter un conflit secondaire scapho-métacarpien, il est interposé à la place du trapèze un ligament ou un tendon (« ligamentoplastie »). Cette intervention donne de très bons résultats en termes de soulagement des douleurs mais réduit la préhension du pouce et les chirurgiens ont progressivement développé des prothèses articulaires. La chirurgie de la rhizarthrose a beaucoup évolué et les prothèses du pouce sont apparues dans les années soixante-dix : prothèse trapézo-métacarpienne couplée. Les dernières générations sont aussi performantes et évoluées que les prothèses de hanche avec des risques de luxation et de descellement sont très réduits. Mais comme pour toute prothèse, il existe une usure avec le temps avec un potentiel changement de prothèse à envisager. D’autres techniques complètent les possibilités chirurgicales, dont les implants en pyrocarbone, qui remplacent l’articulation sans être vraiment des prothèses.
Toutes ces interventions sont réalisées sous anesthésie régionale en ambulatoire : le malade rentre le matin, il n’est pas endormi complètement et n’est hospitalisé qu’une journée. La principale complication est l’algoneurodystrophie de la main qui est une sorte de réaction douloureuse secondaire à traiter.
Les liens de l’arthrose des mains
Le site de l’AFLAR, l’Association Française de Lutte AntiRhumatismale contient diverses ressources sur l’arthrose, dont l’arthrose des mains
https://www.aflar.org/
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