Hypertension artérielle: une maladie silencieuse à risque pour le cœur et les artères
L'hypertension artérielle, ou HTA, correspond à une hyperpression du sang sur la paroi des artères qui vont se rigidifier et vieillir prématurément. L'HTA est une maladie silencieuse des artères qui expose à un risque majeur d'accidents cardiovasculaires, en particulier d'infarctus du myocarde et d'attaques cérébrales, ainsi que d'insuffisance rénale.
D’après les propos recueillis auprès du Pr Jean-Jacques Mourad, responsable du centre d’excellence en hypertension artérielle à l'Hôpital Saint-Joseph, à Paris.
Des mots pour les maux
La tension artérielle est plus souvent appelée pression artérielle par les médecins.
L’hypertension artérielle ou HTA signifie qu'il existe un excès de pression dans les artères.
Qu’est-ce que la tension artérielle ?
La tension artérielle (TA), communément appelée pression artérielle par les médecins, est la pression avec laquelle le sang est véhiculé dans les artères. Elle se définit par deux chiffres car la pression est pulsatile. Elle est générée par la contraction et la relaxation du cœur. La pression est maximale au moment où le cœur se contracte et que le sang est éjecté dans les artères, c’est ce que l’on appelle la pression systolique. La pression est minimale au moment où le cœur est complètement relaxé, c’est la pression diastolique.
Dans les chiffres de l’hypertension artérielle, est-ce le premier chiffre qui compte ?
Le premier chiffre correspond à la pression systolique et le deuxième à la pression diastolique. L’hypertension artérielle, c’est-à-dire l’excès de pression dans les artères, se définit par des valeurs de pression artérielle qui dépassent en permanence et au repos140 mm de mercure pour le premier chiffre ou 90 mm de mercure pour le 2ème chiffre. On transforme souvent ces données en cm de mercure, c’est pourquoi les médecins parlent de 14/9. Il suffit d’avoir une anomalie de l’un des deux chiffres pour être hypertendu. On est hypertendu systolique, si le premier chiffre seulement est anormal, ou diastolique si c’est le deuxième qui est trop élevé. Si les deux chiffres sont élevés, les médecins parlent d’hypertension systolo-diastolique.
Quels sont les différents types d’HTA ?
L’hypertension artérielle (HTA) la plus commune est une maladie qui s’exprime chez un patient par des chiffres tensionnels élevés au repos. L’HTA peut êtred’emblée sévère,c’est-à-dire avec des chiffres extrêmement élevés, au-dessus de 180 mm Hg pour la systolique et de 110 pour la diastolique. Elle expose à un risque immédiat d’une complication liée à un excès de pression, comme par exemple un accident vasculaire cérébral (AVC).
Mais on peut avoir aussi une forme sévère d’hypertension avec des valeurs moins fortes, si les chiffres tensionnels sont associés à des signes de complications, à des maladies, comme par exemple le diabète ou à un antécédent d’AVC. Elément important à souligner, la sévérité peut survenir au cours de l’évolution de la maladie. Ce n’est pas parce que l’HTA est modérée ou sévère à un moment donné qu’elle va le rester toute la vie. La gravité de l’hypertension peut évoluer dans un sens comme dans l’autre au cours du suivi.
Il existe également d’autres types d’hypertension artérielle. L’hypertension maligne est une forme devenue très rare, qui existait surtout lorsqu’il n’y avait pas de médicaments pour l’hypertension. L’HTA maligne est une véritable urgence hypertensive. Elle se caractérise par des chiffres tensionnels élevés, le plus souvent au dessus de 180/110, associé à une souffrance d’un des organes vitaux, comme le cerveau, le rein ou le cœur, et souvent elle se traduit par des anomalies du fond d’œil car les artères de la rétine sont un très beau miroir de la souffrance des petits vaisseaux de l’organisme. Cette forme d’hypertension nécessite une prise en charge urgente en milieu hospitalier.
L’hypertension artérielle essentielle est celle de monsieur et madame tout le monde. C’est l’hypertension qui n’est sous-tendue par aucune cause, hormonale en particulier. Cette hypertension concerne 25 % de la population mondiale et 11 à 12 millions d’hypertendus prennent des médicaments tous les jours.
L’hypertension artérielle labile, est une forme d’hypertension qu’on a appelé également limite, car ce sont des gens qui naviguent autour des valeurs normales de la pression artérielle, ou qui présentent de grandes variations de la tension. Ces patients posent un vrai problème diagnostique et thérapeutique, car au moment de l’adaptation des traitements on ne sait pas trop à quelle pression se fier. Chez ces patients, la mesure de la tension en dehors du cabinet médical est pertinente, puisqu’elle s’affranchit de cette part émotionnelle qui explique en grande partie les variations de pression, en particulier à la hausse.
Comment devient-on hypertendu ?
On ne devient pas hypertendu du jour au lendemain. Les chiffres tensionnels, en particulier le premier chiffre, augmentent progressivement en vieillissant. Et si on observe autant d’hypertendus aujourd’hui, c’est parce qu’on vit de plus en plus longtemps, et qu’on donne le temps à ces chiffres tensionnels de dépasser la barre fatidique de 14.
L’HTA apparaît généralement progressivement. Mais elle peut se développer plus rapidement, soit en cas de génétique défavorable (parents hypertendus) et surtout d’environnement défavorable. Tout ce qui va faire vieillir les artères plus vite va contribuer à élever plus rapidement la pression systolique.
Les facteurs qui font vieillir les artères sont la consommation importante de sel, la sédentarisation avec sa conséquence sur la prise de poids. Et puis tous les facteurs qui vont altérer directement les artères, comme le tabagisme, le diabète et le cholestérol. Ce sont les mêmes facteurs délétères que pour les maladies cardiovasculaires. Les conseils « mieux bouger, mieux manger » ont un impact extrêmement important, pas seulement chez les hypertendus avérés, mais aussi pour prévenir l’HTA.
Pourquoi l’HTA est-elle nocive ? Quelles sont les conséquences sur l’organisme ?
L’élévation chronique de la pression artérielle induit une adaptation des artères, bénéfique à court terme. Si l’excès de pression n’était pas compensé par un épaississement des petites artères, celles-ci auraient tendance à se déchirer, ce qui provoquerait des hémorragies. Donc en cas d’hypertension, les artérioles s’épaississent et rétrécissent leur lumière. Si on ne fait rien, dans les cas extrêmes, cette rigidification de tout le système artériel entraîne une mauvaise perfusion de tous les organes du corps (le cerveau, le cœur, les reins…). Au repos, en l’absence de sollicitations, notre réserve est suffisante pour qu’aucun symptôme n’apparaisse malgré les rétrécissements. Mais si l’hypertension est totalement négligée, au fil du temps, des symptômes peuvent apparaître lors de sollicitations importantes de ces organes, comme par exemple an niveau du cœur , peuvent apparaître des douleurs dans la poitrine c’est à dire, un angor d’effort et à un stade ultérieur, un infarctus du myocarde.
Dans des cas extrêmes, en dehors de tout effort, cela peut conduire à des complications, comme l’insuffisance rénale, puisqu’on aura détruit toutes les petites artérioles du rein, ou encore comme l’accident vasculaire cérébral, une petite artériole bouchée n’irriguant plus une partie du cerveau. De façon plus globale, toujours au niveau du cerveau, des défaillances peuvent survenir comme les démences. L’HTA est le principal facteur de risque des démences. Toutes ces complications réduisent la durée et la qualité de vie des personnes âgées.
Peut-on mourir d’une poussée de tension artérielle ?
En absence de traitement, on peut effectivement mourir d’une poussée de tension artérielle. Les décès peuvent être de deux origines : les AVC, essentiellement hémorragiques, car la poussée de tension va entraîner une déchirure des petites artères qui ne sont pas capables de résister à cet excès de pression. Deuxième cause : la dissection, c’est-à-dire la rupture de la paroi d’artères de plus gros calibre, comme l’aorte. Ces évènements sont provoqués par un excès chronique de pression.
Par contre, il faut rarement s’inquiéter chez des personnes présentant des poussées transitoires de tension à l’occasion d’un stress, d’une douleur, ou d’une maladie à condition que leur tension soit normale en dehors de ces évènements.
Quelles sont les causes de l’hypertension ?
90 % des hypertendus n’ont pas de cause spécifique, si ce n’est un vieillissement progressif des artères, plus ou moins rapide selon la génétique et le comportement de vie (consommation de sel, sédentarisation, surpoids).
Dans 20 % des cas, on observe des causes authentiques d’hypertension, le plus souvent des causes hormonales bénignes. Un excès de sécrétion d’hormone, l’aldostérone, provenant généralement des glandes surrénales, entraîne une rétention d’eau et de sel et provoque une hypertension.
Des maladies rénales peuvent également entraîner une hypertension artérielle.
Dans certains cas, si la cause est traitée, l’hypertension peut être guérie. Il faut être particulièrement vigilant chez les sujets jeunes, chez les personnes qui ne sont pas en surpoids, et s’il y a des signes évocateurs à la prise de sang comme une modification du potassium.
Enfin, il existe certaines causes rares médicamenteuses. La pilule estroprogestative peut provoquer une hypertension, réversible à l’arrêt de la pilule, en particulier les pilules de 1ère génération contenant des œstrogènes. Les femmes doivent recevoir des conseils afin de ne pas combiner la pilule avec d’autres facteurs de risque, comme le tabagisme, le cholestérol ou le surpoids.
Quels sont les signes qui doivent alerter ?
L’hypertension artérielle est souvent une maladie sans symptôme mais il existe certains signes qui doivent alerter : des maux de tête, l’impression de mouches volantes devant les yeux, la sensation de vertiges ou de bourdonnements d’oreille. Ces symptômes peuvent être anodins mais ils doivent conduire à une mesure de la pression artérielle. Dans des situations plus graves, certains signes sont la manifestation d’une complication de la maladie. Cela peut être des douleurs dans la poitrine ou une difficulté à bouger un bras. Ils traduisent les conséquences d’une hypertension négligée, plus qu’un symptôme directement lié à la maladie.
A partir de 40 ans, la pression artérielle devrait être mesurée au moins une fois par an. On peut commencer plus tôt s’il y a une histoire familiale d’hypertension, des symptômes ou un facteur d’élévation rapide de la pression artérielle comme une surcharge pondérale, un diabète, ou encore un cholestérol élevé.
Qui est atteint d’hypertension artérielle ?
L’HTA est en nombre de personnes atteintes, la première maladie au monde. Elle touche plus d’un milliard de personnes, soit 25 à 30 % de la population adulte, un chiffre devrait atteindre 1 milliard 250 millions en 2025. Cette augmentation s’explique par l’allongement de l’espérance de vie et par l’épidémie d’obésité, qui fait entrer de plus en plus vite de jeunes hypertendus dans la maladie.
En France, on compte 12 millions d’hypertendus traités et on estime que 2 millions de malades ne sont pas dépistés. Cette prévalence est globalement la même dans les pays développés et dans les pays en voie de développement.
L’HTA est plus fréquente chez les enfants d’hypertendus. Elle est aussi plus fréquente chez les hommes d’âge moyen que chez les femmes, sauf après la ménopause, car elles ne sont plus protégées par les hormones naturelles. Ce dogme est remis en question ces derniers temps, car les femmes ont adopté les mauvais comportements des hommes : elles fument de plus en plus et, entre 30 et 40 ans, sont plus souvent en surpoids qu’il y a 20 ans.
Autre comportement à risque, une consommation excessive en sel. L’alcool, par son apport calorique, favorise l’élévation des chiffres tensionnels. Le tabagisme agit sur le vieillissement prématuré des artères, ce qui entraîne une élévation plus rapide de la pression systolique avec l’âge.
L’hypertension artérielle est-elle liée au stress, à la nervosité ?
Penser que le stress est à l’origine d’une hypertension, est une fausse idée. Cependant, le stress physique ou psychique, entraîne des élévations ponctuelles de la pression artérielle. Ce sont des réactions d’adaptation qui permettent de mieux perfuser transitoirement le cerveau et les muscles. Cependant aussi, le stress professionnel, comme un emploi contraignant avec une faible latitude de décision, peut provoquer une HTA. Cette situation professionnelle engendre des comportements pouvant eux induire une HTA, comme fumer ou avoir une mauvaise alimentation. Au total, le stress professionnel a été associé à une plus grande incidence de l’hypertension artérielle, par des liens directs ou indirects. En revanche, HTA et profil « nerveux » sont deux choses différentes. La tension nerveuse peut induire un stress aigu et perturber transitoirement le niveau tensionnel. L’hypertension est un excès chronique de pression dans les artères.
La tension artérielle augmente-t-elle avec l’âge ?
Oui et l’âge moyen des hypertendus est de 62 ans. L’hypertension artérielle survient plus naturellement à partir de la cinquantaine. Les deux chiffres de la tension n’évoluent pas de manière identique en vieillissant. Alors que la pression systolique augmente progressivement et accélère sa progression après 55 ans, la pression diastolique augmente progressivement jusqu’à 55 ans et va plutôt atteindre un plateau, voire diminuer naturellement en vieillissant, une diminution due au vieillissement des artères ? C’est pourquoi les sujets âgés ont plutôt 16/8 et les sujets jeunes ont plutôt 15/10. La différence de pression exprime l’amplitude du vieillissement artériel, puisque le vieillissement artériel accéléré induit une élévation d’autant plus importante du premier chiffre et une diminution d’autant plus importante du second chiffre. Donc la différentielle est vraiment l’expression d’une maladie des artères, c’est ce qu’on appelle la pression différentielle ou la pression pulsée. Elle intéresse énormément les chercheurs car elle est un très bon marqueur de l’état des artères.
Quel problème pose l’HTA de la femme enceinte ?
L’HTA apparaît pendant la grossesse :
L’HTA de la femme enceinte est de plus en plus fréquente. C’est une hypertension qui ne survient que pendant la grossesse. Ce phénomène, longtemps resté mystérieux, s’explique par une mauvaise communication entre le placenta et la mère. Le placenta a pour mission de favoriser une bonne croissance du fœtus, il est donc très bien irrigué et détecte tout mauvais signal d’irrigation. Dans certaines situations, le placenta donne l’impression d’être mal irrigué et va donc entraîner une élévation de la pression artérielle chez la mère pour que son irrigation s’améliore. A noter que l’essentiel des médicaments contre l’hypertension n’ont pas été testés chez la femme enceinte, ce qui oblige de se limiter à des produits anciens.
L’hypertension chez la femme enceinte pose parfois un problème d’urgence vitale, en particulier au cours du 3ème trimestre de la grossesse. Il faut alors déclencher en urgence l’accouchement pour normaliser rapidement les chiffres tensionnels, car l’excès de tension peut être nocif pour la mère, mais aussi pour le fœtus allant jusqu’à sa perte. Cette hypertension disparaît après.
L’HTA est présente avant la grossesse :
Chez les femmes hypertendues qui souhaitent avoir un enfant, il faut arrêter les traitements habituels, car ils sont parfois associés à des risques de malformation. Le plus souvent, parce que la pression artérielle baisse spontanément chez elles, une simple surveillance suffit, sans besoin de donner des médicaments. Cependant, si un traitement est nécessaire, deux ou trois types de médicaments dont on connaît l’innocuité surtout pour l’embryon permettent de gérer ces grossesses sans problème.
Quel problème pose l’HTA du cardiaque ?
Les maladies cardiaques les plus fréquentes sont de trois types : l’infarctus, l’insuffisance cardiaque, et les troubles du rythme, comme la fibrillation auriculaire. L’hypertension est en théorie un facteur de risque de ces maladies et généralement elle les précède. Le cardiaque a donc souvent déjà une prescription d’antihypertenseur.
La survenue d’une complication cardiaque chez un hypertendu va justifier une modification de ce traitement. Parmi les 7 classes majeures disponibles pour soigner l’HTA, certaines classes sont particulièrement indiquées en cas de maladie cardiaque, d’autres ne le sont pas.
Chaque pathologie cardiaque va imposer un certain type de traitement, avec des médicaments qui ont une double indication, hypertension et maladie cardiaque. Par exemple, si le patient a déjà fait un infarctus, le traitement imposé sera les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Si l’HTA persiste malgré ces deux classes thérapeutiques, le médecin devra rajouter un 3ème traitement. Il en est de même pour l’insuffisance cardiaque, ou la fibrillation auriculaire, qui bénéficient de des traitements antihypertenseurs particuliers. Le contrôle de la pression artérielle reste un objectif crucial pour éviter d’aggraver une maladie cardiaque.
Quel problème pose l’HTA chez les personnes malades des reins ?
L’insuffisance rénale est une complication grave de l’hypertension, mais également du diabète. Une fois l’insuffisance rénale détectée, tout est fait pour ralentir son aggravation afin d’éviter l’évolution vers la dialyse. Le traitement de l’HTA va être un des piliers du traitement préventif de la dégradation des reins. Il est préférable de confier le suivi d’un hypertendu insuffisant rénal au spécialiste du rein qui a l’habitude de jongler avec les posologies et les types de médicaments.
Entre des mains inexpérimentées, ces traitements peuvent aboutir à des accidents, alors qu’entre des mains expertes, ils deviennent un des piliers pour éviter l’aggravation de la fonction rénale.
Est-ce qu’un changement de mode de vie peut suffire à contrôler une HTA ?
Un changement de mode de vie ne peut que de façon exceptionnelle suffire à contrôler une HTA. C’est possible seulement si les chiffres tensionnels sont à la limite supérieure de la normale ou dépassent très légèrement la normale, et d’autre part si le changement de mode de vie est extrêmement important : peu d’alcool et de sel, activité physique très régulière…
Il ne faut pas voir le traitement médicamenteux comme une sanction parce que ce traitement a démontré maintenant depuis 50 ans sa capacité à rallonger l’espérance de vie et à faire vieillir en bonne santé : le niveau de certitude acquis avec ces médicaments de la tension n’a jamais été atteint dans une autre pathologie. En revanche, le changement de mode de vie va être intéressant pour ralentir la survenue d’une hypertension chez un sujet pas encore hypertendu, mais dont on est capable de détecter le risque de le devenir.
Le sujet à risque d’HTA est celui dont les parents sont hypertendus, celui qui a une tension à la limite supérieure de la normale, qui se sédentarise, qui a pris trois kilos au cours de la dernière année, qui a arrêté une activité physique… Dans ce contexte, le risque de devenir hypertendu dans les cinq ans est extrêmement important et les règles d’hygiène et de vie vont être particulièrement efficaces pour ralentir l’entrée dans la maladie. Mais il n’est jamais trop tard pour bien faire : quand l’HTA est là, il faut savoir que ces règles d’hygiène de vie potentialise l’efficacité du traitement médicamenteux.
Comment évolue l’HTA, s’aggrave-t-elle avec le temps ?
Plusieurs modes évolutifs sont possibles, directement liés à la capacité de ralentir ou d’accélérer le vieillissement des artères. Certaines hypertensions apparues tôt dans la vie vont être parfaitement contrôlées par un traitement et garder le même niveau de pression pendant 40 ans. A l’inverse, des hypertensions déclarées plus tardivement peuvent continuer à s’aggraver. Par exemple, chez un diabétique très mal contrôlé, le diabète va rigidifier et faire vieillir prématurément les artères, l’hypertension deviendra donc de plus en plus difficile à contrôler. D’où l’intérêt de ce que l’on appelle une prise en charge globale, c’est à dire que le médecin va s’intéresser certes à la tension, mais aussi à tous les autres facteurs qui vont contribuer à l’état des artères.
Quand doit-on vérifier sa tension artérielle et à quelle périodicité ?
Tout dépend du stade de la maladie. A l’instauration du traitement, le contrôle de la tension artérielle, que ce soit à la maison par automesure ou chez le médecin, sera très fréquent : tous les mois en moyenne, pendant 6 mois, jusqu’à normalisation de la TA. Une fois la pression artérielle normalisée, les visites mensuelles vont s’espacer et le besoin de contrôler la tension à domicile sera moins fréquent. Toute modification thérapeutique doit être évaluée trois semaines à un mois après le changement. Il faut également être plus vigilant si les niveaux de pression sont élevés ou s’il y a des complications.
Chaque automesure se fait selon la règle des trois : trois mesures consécutives, matin et soir, trois jours de suite. Ces mesures à domicile permettent d’espacer les consultations. Aujourd’hui, la télémédecine et les moyens de communication modernes permettent à un hypertendu qui se surveille d’éviter d’aller tous les mois chez son médecin traitant pour le contrôle de sa tension et le renouvellement de son ordonnance.
Quelle est la fréquence des visites chez le médecin ?
Tout dépend du moment. Au début, tant que la tension n’est pas normalisée, elles sont mensuelles. Ensuite, elles peuvent être plus espacées, c’est-à-dire trimestrielles, semestrielles, voire même annuelles, si la tension est parfaitement contrôlée et vérifiée à la maison entre deux visites.
Peut-on prévoir l’évolution de la maladie ?
Non, c’est assez difficile. Statistiquement, un hypertendu âgé de 55 ans, qui refuse de se soigner, raccourcit son espérance de vie de 7 ans et vit deux années avec des handicaps.Cette statistique globale cache des diversités : certains seront normalisés très longtemps et n’auront pas de complication de leur hypertension ; d’autres, moins nombreux statistiquement, feront une complication malgré un traitement bien conduit. D’autres encore vont se présenter avec des formes très graves d’emblée et seront parfaitement contrôlés par la suite grâce au traitement.
Il est bien admis aujourd’hui que les individus dont la tension est normalisée grâce aux médicaments, mais aussi grâce à une bonne règle d’hygiène de vie, vivent plus vieux et font moins de complications que les individus dont la tension n’est pas normalisée.
Quelles complications peuvent survenir ?
Les complications peuvent être aiguës ou chroniques. Les complications aiguës sont rares, mais elles parfois brutales et dramatiques : c’est l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde, la dissection de l’aorte. Elles sont plus fréquentes chez les hypertendus non ou mal contrôlés.
Les complications chroniques, survenant à bas bruit, le plus souvent quand l’HTA est mal contrôlée sont :
- l’insuffisance rénale avec dégradation progressive des reins,
- l’insuffisance cardiaque,
- la démence : l’oblitération chronique des artérioles du cerveau va provoquer de petites défaillances, des infarctus au niveau de la substance blanche qui vont, par leur multiplicité, entraîner des démences.
L’HTA, peut-elle provoquer une cécité ?
C’est exceptionnel. Une cécité peut survenir dans certains types d’hypertension artérielle, comme la forme maligne, ou par atteinte du nerf optique, mais c’est vraiment très rare. En revanche, le diabète peut entraîner des cécités par d’autres mécanismes.
L’HTA peut-elle atteindre le rein au point de nécessiter une dialyse rénale ?
Oui, l’hypertension artérielle, comme le diabète, sont les principaux facteurs d’insuffisance rénale terminale avec comme conséquence soit la dialyse pour la majorité d’entre eux, soit la greffe rénale.
L’HTA peut-elle entraîner une démence ?
Oui, et c’est un fait très méconnu des malades pour lesquels la démence est considérée comme une fatalité. On sait aujourd’hui que la seule prévention des démences vasculaires et de la maladie d’Alzheimer est d’avoir une pression artérielle la plus normale possible vers l’âge de 50 ans. C’est un très bon argument, souvent utilisé par les médecins, pour convaincre des hypertendus qui ne ressentent aucun symptôme de prendre un traitement parfois pourvoyeur d’effets indésirables.
L’HTA peut-elle entraîner un accident vasculaire cérébral ?
Oui. L’HTA est le principal facteur de risque d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques. La baisse de la pression artérielle diminue d’environ 50 % le risque de faire un accident vasculaire cérébral.
Est-ce l’HTA systolique ou diastolique qui entraîne le plus de complications ?
Cette question a effectivement intéressé beaucoup de médecins dans les années 80. Historiquement, on pensait que l’hypertension était simplement basée sur le deuxième chiffre, c’est à dire la diastolique. On sait aujourd’hui que les deux chiffres sont péjoratifs,qu’ils soient tous les deux élevés conjointement ou isolément. Chez le sujet âgé, en particulier après 55 ans, l’élévation du premier chiffre, c’est-à-dire de la systolique, est plus grave et plus péjorative que l’élévation du second, puisque celui-ci est souvent normal étant donné qu’il baisse après 55 ans.
Donc, il ne faut surtout pas garder à l’esprit de vieilles idées comme par exemple : à 60 ans, il faut avoir 160, et à 70 ans 170 ! Faire baisser ces chiffres à cet âge est tout aussi bénéfique qu’à des âges moins avancés.
Comment fait-on le diagnostic ?
L’HTA ne se manifestant le plus souvent par aucun symptôme, son diagnostic se fait soit lors d’une consultation pour une toute autre raison , soit lors d’un dépistage , par exemple par la médecine du travail, quand ce n’est pas par un appareil d’automesure. Pour affirmer un diagnostic d’hypertension, il ne faut pas se baser sur un chiffre isolé. En effet, la pression artérielle varie considérablement tout au long de la journée : elle peut être parfois assez élevée au cours d’un effort intellectuel ou physique, au cours d’un stress, ou encore lors d’une maladie intercurrente.
La tension normale chez l’adulte est strictement en-dessous de 14 et de 9 (140-90). Cette pression artérielle doit être mesurée au repos physique et psychique complet, c’est-à-dire après être resté allongé ou assis au moins 5 à 10 minutes sans bouger et sans parler. Seules ces conditions de mesure permettent de définir une hypertension.
Comment confirme-t-on le diagnostic ? On a recours à deux types d’outils : le plus simple, des appareils d’automesure achetés en pharmacie ou prêtés par le médecin permettent de mesurer soi-même sa tension. L’autre type de mesure, plus contraignant, plutôt réservé au cardiologue est le holter tensionnel appelé MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle). Il comporte un brassard posé pendant 24 à 48 heures qui se gonfle automatiquement tous les quarts d’heure environ et enregistre le niveau tensionnel.
Faut-il pratiquer l’automesure, et comment ?
L’auto-mesure donne des valeurs plus fiables que celles mesurées au cabinet médical. Elle permet au patient d’être participatif ce qui favorise son adhésion au traitement, ainsi que de répéter les mesures en particulier avant chaque rendez-vous médical. Néanmoins, il ne faut pas que cela devienne une obsession, ou une source d’angoisse, ou à l’opposé, un gadget. C’est pourquoi il est vivement recommandé de ne se servir de l’appareil que dans la semaine qui précède un contact médical ou au maximum une fois par mois.
Et pour que ces données soient fiables, il faut qu’elles soient correctement mesurées à la maison. Pour cela, des protocoles ont été élaborés qui sont en France résumés sous la forme de la règle des trois.
- Trois mesures consécutivesle matin selon un certain protocole : se lever de son lit, faire sa première toilette, ne pas prendre ses médicaments, puis s’asseoir à table au calme (sans conjoint ou enfants qui courent autour), appareil posé sur la table. Attendre deux à trois minutes. Lancer les trois mesures en cinq minutes au maximum. Noter ces trois valeurs et puis refaire à l’identique ces mesures le soir avant le coucher.
- Trois mesures matin et soir
- Trois jours de suite.
La moyenne de ces 18 mesures doit être inférieure à 135-85, donc un demi-centimètre de mercure de moins que les valeurs normales au cabinet du médecin. Cette différence reflète simplement la réactivité différente que l’on peut avoir face à un médecin par rapport au fait d’être tranquille à la maison. L’automesure permet au médecin d’adapter le traitement en toute sécurité, sans risque de traiter pour rien. En effet, on sait par exemple qu’après 65 ans, 25 % des patients n’ont des chiffres anormaux qu’au cabinet médical ! C’est l’effet « blouse blanche. »
Qu’est-ce que l’HTA blouse blanche ? Et l’HTA masquée ?
L’HTA blouse blanche est aussi appelée l’hypertension isolée de consultation. Tout est dans la définition : des chiffres de pression artérielle anormalement élevés de façon transitoires au cabinet, même si le patient ne se sent pas anxieux. Cependant, la situation du cabinet médical et de la consultation est tellement singulière pour certains sujets que les chiffres de tension vont s’élever transitoirement.
A l’inverse, l’hypertension artérielle masquée est une entité relativement nouvelle et inverse à l’HTA blouse blanche : les valeurs sont normales au cabinet médical et élevées à la maison, avec une différence peu marquée cependant. Par exemple : une personne qui a 138/90 au cabinet est considérée comme ayant une tension normale, mais si elle a 138/90 à la maison, elle ne l’est plus, puisque les valeurs normales à la maison sont 135/85. Ceci confirme l’intérêt de pratiquer les mesures ambulatoires régulièrement afin de mieux définir et préciser le type d’hypertension.
Quels examens sont nécessaires pour établir le bilan d’une HTA ?
Il faut différencier le bilan initial, indispensable avant de démarrer tout traitement et le bilan de suivi. Il est très important que le bilan initial comprenne un examen clinique, un électrocardiogramme, un examen des urines avec une bandelette et puis une prise de sang très simple qui consiste à vérifier le potassium et la fonction des reins qui s’exprime par le taux de créatinine. Ce bilan comporte aussi un dosage de la glycémie pour détecter un diabète qui est fréquemment associé à l’hypertension et un bilan lipidique. Diabète et cholestérol sont des facteurs de risque de maladies cardiovasculaire et doivent donc être aussi pris en charge.
D’autres examens sont très fréquemment prescrits mais leur utilité a été très largement discutée comme par exemple le fond d’œil. Certains examens plus sophistiqués peuvent être intéressants d’emblée ou dans un deuxième temps, si par exemple l’hypertension artérielle est sévère, si elle s’accompagne de signes cardiaques ou s’il y a un doute sur son origine et ses conséquences.
Faut-il consulter un spécialiste ?
Le recours au spécialiste n’est pas justifié d’emblée sauf si l’hypertension est sévère ou compliquée, si le sujet est jeune, ou s’il y a une maladie associée comme une affection rénale. Le spécialiste peut être un médecin de ville, un cardiologue le plus souvent mais aussi un néphrologue, un endocrinologue, ou encore un généraliste très compétent dans l’hypertension, ou un médecin interniste.
Quand la tension artérielle est contrôlée, il n’est donc pas nécessaire de voir un spécialiste de l’hypertension. A l’inverse, les dernières recommandations précisent bien que si l’hypertension n’est pas contrôlée après six mois de traitement, le recours au spécialiste devient indispensable pour évaluer par des examens spécifiques soit un retentissement de l’hypertension sur les organes nobles, soit une cause à cette hypertension. De plus, il pourra proposer des associations thérapeutiques qui sont de son domaine.
Qui soigne l’HTA, le cardiologue ou le médecin généraliste ?
L’hypertension est soignée par le médecin généraliste. Seules les formes compliquées d’HTA sont du ressort du cardiologue ou du spécialiste de l’hypertension. Par exemple : un hypertendu qui a fait un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque devra voir son cardiologue mais devra également continuer à voir son généraliste. En effet, entre deux visites de cardiologie, le généraliste doit continuer à suivre cet hypertendu car il peut développer d’autres maladies qui ne vont pas concerner le cardiologue. Perdre le contact avec son médecin traitant est toujours pénalisant. C’est un parcours de soin dans lequel chacun a sa place et idéalement, les spécialistes ne devraient voir que les hypertendus résistants, c’est-à-dire les hypertendus non contrôlés au bout de six mois de traitement et les hypertensions compliquées, suspectes d’avoir une origine hormonale.
Pourquoi traiter une maladie qui n’a pas de symptôme?
Traiter une maladie qui n’a pas de symptôme est l’apanage de la prévention. Il ne faut pas oublier que l’hypertension était très symptomatique jusque dans les années 60 puisqu’il n’y avait pas de traitement. Le risque actuel est que la baisse d’attention, de motivation et de priorisation entraîne un relâchement de sa prise en charge et une réapparition des accidents. Traiter cette pathologie permet surtout d’éviter des maladies plus graves, qui étaient très fréquentes et qui ont très nettement diminué depuis 40 ans. C’est grâce à la diminution du nombre d’accidents cardiovasculaires que l’espérance de vie a été allongée : elle a été augmentée d’un trimestre par an en France, alors qu’en parallèle la population s’est plutôt sédentarisée, ne mange pas beaucoup mieux et n’a pas beaucoup maigri. L’augmentation de l’espérance de vie est due aux traitements de prévention en général et parmi les plus importants, il y a ceux de l’hypertension.
A-t-on les preuves de l’efficacité des traitements antihypertenseurs ?
L’efficacité des traitements est certaine. Comme l’ont montré de nombreuses études sur des milliers de personnes, les médicaments sont actifs sur les chiffres tensionnels, mais également sur les conséquences de l’hypertension comme la diminution des accidents vasculaires cérébraux, des accidents coronariens et des insuffisances rénales. Il existe même des preuves sur la diminution des démences.
Quelle est la stratégie actuelle de traitement ?
Les stratégies thérapeutiques ont beaucoup évolué. Dans les années 70, on pensait qu’un seul médicament suffisait pour soigner l’hypertension, alors que désormais, il est acquis qu’il faut le plus souvent utiliser une combinaison de médicaments. Dans l’organisme, plusieurs systèmes expliquent l’élévation de la pression artérielle et l’on sait rarement à l’avance lequel est le plus responsable. Comme un médicament agit sur un seul système, il y a une période de tâtonnements pendant les six premiers mois au cours de laquelle plusieurs classes thérapeutiques vont être testées. On sait donc aujourd’hui qu’il est rare qu’une seule classe de médicament suffise à contrôler un hypertendu. Cela arrive dans 25 % des cas, mais c’est la combinaison de deux classes thérapeutiques agissant chacune sur des systèmes différents qui va permettre de bien traiter la grande majorité des malades. Parfois, dans 30 à 40 % des cas, il faudra trois médicaments combinés et dans des cas encore plus rares, quatre, voire cinq.
Dans les années 80, la combinaison de trois médicaments aboutissait à la prise de neuf comprimés par jour puisque leur durée d’action était courte et que les associations dans un même cachet n’existaient pas. La grande évolution du traitement a été le développement d’associations fixes de médicaments qui durent 24h et qui sont des combinaisons de deux ou trois cachets. Il est possible aujourd’hui de faire des trithérapies antihypertensives, c’est-à-dire une combinaison de trois médicaments, avec un seul comprimé à prendre le matin. C’est un réel progrès car la simplification de la prise favorise l’observance, indispensable à l’efficacité du traitement.
De quels médicaments dispose-t-on pour soigner l’HTA ?
Sept grandes classes thérapeutiques ont été développées au cours des 50 dernières années pour soigner l’hypertension artérielle. Les antihypertenseurs d’action centrale ont été historiquement les premiers à disposition, puis les bêtabloquants, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les inhibiteurs calciques, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II et les alphabloquants, les antagonistes de la rénine étant un peu à part. En théorie, toutes les molécules issues de ces classes peuvent être utilisées, néanmoins les toutes dernières recommandations suggèrent fortement de restreindre le traitement initial de l’hypertension commune aux cinq classes majeures, c’est-à-dire les bêtabloquants, les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les inhibiteurs calciques et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II), et de réserver les classes les plus anciennes, comme les antihypertenseurs d’action centrale et les alphabloquants, à des formes plus compliquées d’hypertension et en cas d’intolérance ou de contre-indication aux autres classes.
Pourquoi associer plusieurs médicaments ?
L’hypertension artérielle étant due à plusieurs facteurs, chaque classe de médicament va agir sur un mécanisme d’action distinct : certaines vont dilater les vaisseaux, d’autres vont ralentir la fréquence cardiaque, d’autres vont bloquer un système particulier, le systèmerénine-angiotensine, d’autres encore vont faire éliminer de l’eau et du sel dans les urines. Combiner plusieurs médicaments va permettre de les « booster » entre eux, l’effet étant plus qu’additif.
Quels sont les médicaments qui font monter la tension artérielle ?
Il existe une liste assez longue de médicaments qui font augmenter la pression artérielle. Parmi les plus connus ou les plus usuels, on peut citer la pilule contraceptive, en particulier les œstrogènes, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens qui agissent en s’opposant à la dilatation des vaisseaux provoquée par les médicaments antihypertenseurs, enfin certains médicaments anticancéreux, les anti-angiogéniques, qui détruisent les petits vaisseaux des tumeurs et provoquent ainsi une élévation de la tension artérielle.
Le traitement de l’HTA est-il à vie ou peut-on l’arrêter ?
C’est habituellement un traitement de très longue durée. Si le diagnostic a été fait correctement, le caractère permanent de l’hypertension artérielle est affirmé et le traitement va heureusement normaliser les chiffres. En l’absence de grand changement chez la personne qui le prend, ce traitement va être à vie. Dire qu’un traitement est à vie ou de longue durée peut aussi être considéré comme une bonne nouvelle, cela signifie que l’on va vivre longtemps grâce à lui. Néanmoins, s’il dure de longues années, il n’a pas vocation à rester identique au cours du temps. Il peut être renforcé, les classes thérapeutiques sont souvent changées et il est parfois allégé. C’est pourquoi un traitement antihypertenseur doit être surveillé régulièrement par un médecin qui vérifie qu’il reste en adéquation avec la situation clinique du patient.
Y a-t-il un risque d’hypotension avec les traitements ?
Le risque d’hypotension existe. Mais tous les médicaments ne font pas tous courir ce risque car la plupart sont des antihypertenseurs plutôt que des hypotenseurs. D’après les chiffres initiaux de la pression artérielle, ils adaptent leur effet et donc l’amplitude de la baisse. Ils provoquent parfois une diminution importante quand la pression artérielle initiale est très élevée, en revanche ils entraînent une baisse beaucoup plus modérée si la tension n’est que très légèrement au-dessus de la normale. La pression artérielle initiale, avant l’institution d’un traitement, doit donc être évaluée avec précision pour ne pas être traitée trop énergiquement et ainsi risquer l’hypotension.
Dans des situations de fragilité quand le système cérébral de régulation de la pression artérielle est défaillant, par exemple chez des personnes âgées, chez des patients avec une maladie neurologique ou qui souffrent de certaines maladies rénales, les antihypertenseurs peuvent provoquer des hypotensions. Un autre risque existe quand survient une maladie aiguë telle qu’une pneumonie ou une gastro-entérite, chez un patient traité pour une hypertension. Il peut alors se produire une déstabilisation de la pression artérielle et une hypotension.
Quels sont les effets indésirables des médicaments ?
Ils vont être essentiellement dépendants des classes thérapeutiques auxquelles les médicaments appartiennent. Il existe une large palette de traitements antihypertenseurs qui ont leur mode d’action propre et des effets indésirables assez différents. L’élément commun est que ces effets indésirables sont dans la très grande majorité des cas bénins mais parfois gênants. Ils surviennent dans 10 à 15 % des cas et sont réversibles à l’arrêt du traitement. Certains médicaments provoquent par exemple des œdèmes des membres inférieurs avec des lourdeurs de jambes qui disparaissent en 48 heures après l’arrêt. Certains médicaments font tousser, d’autres entraînent une impression de fatigue, parfois une impuissance chez les hommes. La liste complète serait extrêmement longue et on ne pourrait pas être exhaustif pour décrire tous les effets indésirables qui figurent, parfois à l’extrême, sur les notices des médicaments. Mais des solutions existent et ce n’est pas parce qu’un médicament n’a pas été toléré qu’il n’y a pas d’alternatives. Au contraire, les médecins disposent de nombreux médicaments, ils peuvent en changer et prescrire ceux qui ne provoqueront pas les mêmes effets gênants. L’élément le plus important sur les effets indésirables est qu’il ne faut pas hésiter à en parler, ne surtout pas arrêter le traitement sans avertir son médecin et revenir vers lui pour signaler que le médicament ne convient pas et demander à en changer.
Comment traiter les facteurs de risque associés à l’HTA ?
Les facteurs de risque associés à l’hypertension artérielle peuvent se classer en deux catégories : ceux qui sont modifiables et ceux qui ne le sont pas. Les facteurs de risque non modifiables sont ceux sur lesquels il n’est pas possible d’intervenir : l’âge, le sexe, le niveau social économique, l’hérédité et les maladies survenues auparavant. D’autres facteurs de risque sont modifiables, il est possible de les faire évoluer : le taux de sucre, le poids, la sédentarité, le taux de cholestérol et le tabagisme. Il faut donc évidemment se concentrer sur tout ce qui peut être modifié. La phase d’action commence par une phase de diagnostic qui consiste à dépister tous les facteurs de risque connus de maladies cardiovasculaires afin d’adopter des stratégies de correction qui peuvent être pharmacologiques comme non pharmacologiques. Dans ce cadre par exemple, un traitement hypocholestérolémiant peut être proposé, même à des personnes qui n’ont pas un taux de cholestérol très élevé mais qui pourront ainsi éviter des problèmes cardiaques. Quoi qu’il en soit, l’activité physique, l’arrêt du tabagisme et une alimentation équilibrée sont les mesures au premier plan de cette lutte contre les facteurs de risque.
Qu’est-ce qu’une urgence hypertensive et comment la traiter ?
Une urgence hypertensive combine une poussée tensionnelle, avec des chiffres qui s’élèvent à plus de 18/11 et une souffrance d’un organe, par exemple un accident vasculaire cérébral, un œdème aigu du poumon ou une dissection de l’aorte, c’est-à-dire une déchirure de sa paroi. L’urgence hypertensive nécessite une prise en charge urgente hospitalière avec des traitements généralement intraveineux. Elle est souvent confondue avec la poussée tensionnelle simple qui correspond à l’élévation transitoire de la pression artérielle sans manifestation de souffrance d’un quelconque organe. Elle nécessite une mise au repos et une réadaptation du traitement oral.
Pourquoi faut-il surveiller le potassium dans le sang ?
Surveiller le potassium dans le sang fait partie du bilan initial avant de débuter le traitement. Si le potassium est bas, cela peut signifier qu’il existe une cause hormonale de l’hypertension. Chez un patient traité, le potassium peut évoluer à la hausse comme à la baisse. A la baisse avec les diurétiques qui font éliminer le potassium dans les urines, et à la hausse avec les médicaments inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). La baisse du potassium ou hypokaliémie et l’excès de potassium ou hyperkaliémie peuvent avoir des effets néfastes, essentiellement des troubles du rythme cardiaque. Il est donc important de les dépister au cours d’un traitement afin de les corriger.
Pourquoi l’HTA est-elle parfois résistante aux traitements ?
L’hypertension résistante est définiepar des chiffresnon normalisés de pression artérielle confirmés au domicile du patient malgré un traitement comportant trois classes thérapeutiques différentes pris correctement à pleine posologie. Elle concerne environ 20 % des personnes traitées. Ces hypertendus sont résistants car ils ont une maladie artérielle évoluée qui nécessite plus de trois médicaments. Une origine hormonale de l’HTA peut aussi être responsable d’une hypertension résistante. Enfin, le symptôme d’apnée du sommeil qui touche souvent des personnes en surpoids provoque un sommeil fractionné et un manque d’oxygénation du cerveau. Dans ce cas, la tension s’élève pour tenter de lutter contre la baisse de l’oxygène et l’hypertension devient résistante.
Les médicaments peuvent-ils être interrompus, quels sont les risques ?
Des médicaments peuvent parfois être interrompus sur avis médical parce que les traitements ont parfois besoin d’être modulés et que certains vont être arrêtés transitoirement ou de manière permanente si les chiffres tensionnels sont trop bas. En revanche, penser que les antihypertenseurs peuvent être interrompus sans avis médical est dangereux. En cas d’hypertension artérielle permanente, des chiffres normaux ont tendance à remonter très progressivement, rarement du jour au lendemain. Si le diagnostic d’HTA a été correctement fait, il se produit le plus souvent une réascension des chiffres tensionnels. Pour certains médicaments, le rebond tensionnel peut être plus brutal et dans certaines situations de fragilité entraîner des complications immédiates de ces sevrages. Il est donc conseillé de ne jamais arrêter le traitement et si l’on est tenté de le faire, il faut en parler d’abord à son médecin. Si les raisons en sont des problèmes de tolérance aux traitements, il trouvera des solutions avec d’autres médicaments mieux tolérés.
Comment faire pour ne pas oublier les traitements d’une maladie dont on ne ressent pas les symptômes ?
Nous sommes programmés génétiquement pour boire quand nous avons soif, manger quand nous avons faim et dormir quand nous sommes fatigués, non pour prendre des cachets pour une maladie, a fortiori sans symptôme. L’observance n’est donc pas naturelle. Elle nécessite information, éducation et ritualisation, et elle est particulièrement difficile au début de la maladie. Il faut d’abord admettre l’idée que l’on a besoin de médicaments, puis apprivoiser le médicament et enfin s’organiser pour ne jamais être en panne. Comme pour toutes maladies chroniquesnécessitant un traitement quotidien, il faut trouver une raison de le prendre. On peut assimiler celui de l’hypertension à la prise d’une contraception orale : il n’y a pas de symptômes mais il existe une matérialisation de la raison pour laquelle le médicament est pris. L’observance nécessite une information qui passe par une communication dédiée lors des premières consultations avec le médecin pour ne pas garder de fausses idées ou des questions sans réponses.
Aujourd’hui, les traitements et les prises médicamenteuses ont été globalement simplifiés et la très grande majorité des patients ont une prise le matin d’un ou de deux comprimés au maximum. Souvent l’inobservance est observée chez des patients qui ont de longues ordonnances et parfois trop de comprimés pour l’hypertension. Aujourd’hui, 75 à 80 % des patients qu’ils soient sous un, deux, trois ou quatre traitements ne devraient pas avoir plus d’un ou de deux comprimés à prendre le matin pour leur hypertension.
Quels sont les traitements de l’avenir ?
Après une phase remarquable de développement de nouvelles classes thérapeutiques, il n’y a pratiquement pas de nouveaux traitements en prévision. Les raisons en sont surtout médico-économiques et politiques. Il faut donc mieux utiliser et mieux combiner les médicaments que nous avons à notre disposition et simplifier les traitements grâce à l’association de plusieurs classes thérapeutiques dans le même cachet. Par ailleurs, des approches techniques non pharmacologiques sont en cours d’évaluation ; il s’agit en particulier de la dénervation rénale et de la stimulation des barorécepteurs. Cette dernière consiste à poser l’équivalent d’un pacemaker et de stimuler les récepteurs de la carotide qui signalent alors un excès de tension mettant en action un système de contre-régulation. Cependant, ces traitements n’ont pas vocation à soigner une majorité de patients. Et puis, Il y a une approche génétique ou de vaccination sur laquelle il ne faut pas compter à court terme.
Le régime sans sel est-il toujours à suivre ?
Surtout pas ! Le régime sans sel n’est pas indiqué dans l’hypertension artérielle. Il l’est dans l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale ou encore l’insuffisance hépatique, il peut aussi être proposé chez des patients qui reçoivent de la cortisone au long cours. Il est conseillé à l’hypertendu de modérer sa consommation de sel, pas de la supprimer. Ce qui est très difficile à appliquer car on ne dispose pas de balance pour mesurer la quantité de sel que nous mangeons. Suivre ces recommandations à l’excès peut même être dangereux. Un régime sans sel strict chez un hypertendu peut dans certaines situations être plus néfaste que bénéfique ; en cas de déshydratation en particulier ou si le patient prend un traitement par diurétique qui lui fasse perdre du sel, il peut subir un déficit de sel qui peut être dangereux et menacer sa vie. Le message est qu’il ne faut pas resaler à table et qu’il n’est pas question de manger du pain sans sel ni de changer son comportement alimentaire de manière drastique. L’élément important est de conserver une consommation modérée de l’ordre de 5 à 6 grammes de sel par jour, ce qui est difficile à mesurer au quotidien mais qui passe par l’élimination du sel visible à table, et d’avoir une information correcte sur le sel dit « caché » dans les conserves ou les produits emballés.
Quelle est la responsabilité du tabac et doit-on l’arrêter ?
Dans la genèse de l’hypertension artérielle, il n’y a pas de lien direct entre tabagisme et hypertension mais le tabac est un poison pour les artères et va donc participer au vieillissement accéléré du système vasculaire. Il va ainsi accélérer l’élévation de la pression artérielle avec l’âge et il a en parallèle un effet accélérateur sur toutes les complications de l’hypertension. Par exemple, un hypertendu qui fume fait davantage d’infarctus du myocarde qu’un non fumeur.
Qu’est-ce que la dénervation rénale ?
La dénervation rénale est une techniquetoute récente de traitement de l’hypertension. C’est en fait la réactualisation d’une technique chirurgicale ancienne, la sympathectomie, qui était proposée dans les années 50 à une époque où il n’y avait pas de médicaments efficaces. Elle consistait à couper la connexion entre le cerveau et les reins puisque cette liaison intervient dans la régulation de la pression artérielle. Récemment ont été développées des techniques qui, en passant à l’intérieur de l’artère rénale, provoquent de la chaleur ou de la radiofréquence pour griller les terminaisons nerveuses qui servent aux échanges entre le cerveau et les reins. Cette technique permettrait dans les formes les plus rebelles de la maladie d’obtenir un gain sur les chiffres de pression artérielle. Cependant, la dénervation rénale est encore en cours d’évaluation, elle n’est pas remboursée en France, elle n’est pas dénuée d’effets indésirables et l’amplitude de son efficacité est encore discutée.
La dilatation de l’artère rénale est-elle efficace ?
La dilatation de l’artère rénale a été proposée pour corriger des rétrécissements généralement d’origine athéromateuse sur ces artères. La sténose des artères rénales entraîne une diminution de la perfusion rénale qui provoque de l’hypertension artérielle puisque le rein lutte contre le signal de mauvaise perfusion par l’envoi d’hormones qui élèvent la pression générale pour que la perfusion de ce rein reste maintenue. Pendant des années, les médecins ont donc dilaté des artères rénales rétrécies, soit pour améliorer le contrôle tensionnel soit pour éviter la dégradation de la fonction des reins. Diverses études ont tempéré cette volonté de maintenir ces artères ouvertes en démontrant que le bénéfice sur la baisse de la pression artérielle est limité et inconstant et que celui sur la prévention de la dégradation des reins l’est aussi. Aujourd’hui, la dilatation de l’artère rénale est une décision qui ne doit pas être prise isolément par un médecin mais qui doit être concertée et plutôt réservée aux spécialistes.
Les médecines alternatives sont-elles efficaces ?
Les médecines alternatives sont des grandes pourvoyeuses de propositions pour traiter l’hypertension artérielle. Elles ont été récemment réévaluées dans leur ensemble et aucune n’a démontré une efficacité durable sur la baisse des chiffres tensionnels. La seule qui peut être proposée, non pas en alternative au traitement mais en adjuvant, est la relaxation de type yoga, qui, régulièrement effectuée, permet d’améliorer l’efficacité des traitements antihypertenseurs. Il serait déraisonnable aujourd’hui qu’un patient hypertendu abandonne ou refuse de prendre un traitement pharmacologique pour adopter des techniques d’acupuncture ou d’ergothérapie qui ont été évaluées et jugées totalement inefficientes.
Est-ce une affection de longue durée ?
L’hypertension artérielle sévère n’est plus inscrite au registre des affections de longue durée (ALD) qui donne le droit au remboursement à 100 % des soins. Elle a été retirée de cette liste en 2011 sur injonction de la Sécurité sociale et du Ministère de la santé. Aujourd’hui, il n’est donc plus possible pour un hypertendu qui n’a pas de complication d’être pris en charge à 100 %. Les médicaments antihypertenseurs sont remboursés à 65 % par la Sécurité sociale, le solde étant pris en charge par les mutuelles complémentaires pour les patients hypertendus qui en ont souscrit une.
Doit-on maintenir une activité physique ou la réduire ?
L’hypertendu doit autant que possible maintenir une activité physique. Si son hypertension est contrôlée, il n’y a aucune contre-indication à la pratique de l’exercice. Cependant, il y a un écueil à éviter. Au stade précoce du diagnostic, quand la personne n’est pas encore traitée et que le médecin a prescrit des règles d’hygiène de vie qui comportent une activité physique, il peut être dangereux de reprendre une activité qui a été abandonnée depuis parfois plus de 20 ans. Toute reprise d’activité physique chez un hypertendu doit être encadrée et parfois un test d’effort est proposé pour être sûr que le cœur suive. En revanche, si la pratique de l’exercice est habituelle, il n’y a aucune raison de l’arrêter ou de la modifier. Mais qui dit activité physique ne dit pas toujours sport et tout exercice est bon. C’est le cas des activités de la vie courante comme jardiner, promener son chien, faire ses courses et passer l’aspirateur. A partir du moment où l’activité dure un certain temps, 20 minutes au moins 3 fois par semaine, elle aura même une influence bénéfique sur le contrôle de la pression artérielle.
Quel type de sports faut-il pratiquer ?
Les sports conseillés à l’hypertendu sont les activités d’endurance. Tous les sports qui consistent à mobiliser les muscles en aérobie sont intéressants quand ils sont pratiqués au moins pendant 20 minutes (jogging, natation, vélo d’appartement et de route). Les sports déconseillés ou qui sont inutiles sont les activités à glotte fermée, telles que les pompes et l’haltérophilie. Ils n’ont pas d’intérêt pour faire baisser la pression artérielle et provoquent même des élévations transitoires de la tension au moment de l’action qui sont potentiellement dangereuses si l’hypertendu n’est pas contrôlé. Déconseillées également, voire dangereuses, les activités très occasionnelles de forte intensité, comme une séance de squash de 45 minutes une fois tous les deux mois. Elles augmentent transitoirement la pression artérielle alors que les exercices d’endurance ont peu d’effets sur la tension et provoquent même une baisse pendant la période de récupération.
Si on arrête l’exercice physique, la tension artérielle remonte-t-elle ?
Effectivement, la pression artérielle a tendance à remonter à l’arrêt de l’activité physique. Différents mécanismes sont responsables : d’une part la perte de la capacité d’endurance, d’autre part le risque de prise de poids qui élève la tension artérielle.
La pilule contraceptive fait-elle augmenter la tension artérielle ?
La prescription de la pilule est généralement la première occasion de faire mesurer sa pression artérielle et d’obtenir des informations concernant le risque cardiovasculaire. Lors de cette consultation, le médecin généraliste ou le gynécologue s’intéressent au statut tabagique, au surpoids, au taux de cholestérol et demande éventuellement une prise de sang. Cette prescription de pilule est donc une première action de prévention. Certaines pilules peuvent provoquer une hypertension artérielle, ce qui justifie de vérifier la tension lors de la consultation pour le renouvellement de la contraception. Une femme hypertendue peut prendre un contraceptif oral, mais certaines formes sont choisies, en particulier les progestatives pures. Les traitements antihypertenseurs n’interfèrent pas avec les contraceptifs oraux.
Faut-il éviter une grossesse quand on est hypertendue ?
La grossesse n’est pas contre-indiquée chez les femmes hypertendues. Il est néanmoins conseillé de la planifier pour plusieurs raisons. D’une part, il est préférable que l’équilibre tensionnel soit acquis avant de débuter une grossesse car il y a un risque de complications plus élevé si la tension artérielle n’est pas normalisée. D’autre part, certains médicaments de l’hypertension, en particulier les bloqueurs du système rénine-angiotensine, font courir un risque au fœtus, en particulier lors du premier trimestre de la grossesse. Il est donc préférable de les interrompre avant la conception pour prendre d’autres traitements. Il ne faut pourtant pas s’inquiéter si une grossesse non planifiée se déclare. Le savoir et le signaler rapidement au médecin permet d’arrêter rapidement les médicaments potentiellement à risque sans problèmes.
La grossesse modifie-t-elle la pression artérielle ?
La grossesse modifie les chiffres tensionnels de la femme. Au cours d’une grossesse normale, la pression artérielle a plutôt tendance à baisser chez une femme en bonne santé. Chez une femme hypertendue traitée, elle a tendance également à faire baisser les chiffres tensionnels. Ce n’est qu’au cours de complications très particulières de la grossesse que sont la toxémie gravidique, la pré-éclampsie et l’éclampsie que des poussées dramatiques de pression artérielle surviennent qui justifient des prises en charges urgentes en milieu spécialisé. Elles aboutissent parfois à un accouchement prématuré, à la perte d’un enfant ou à des complications chez la mère.
Peut-on allaiter lorsqu’on prend des médicaments contre l’HTA ?
Il est possible d’allaiter sous réserve de bien connaître le type de médicaments pris car il y en a beaucoup qui passent dans le lait maternel et qui peuvent avoir un effet sur le bébé. Les médecins doivent donc être informés du désir de grossesse et d’allaitement, afin de prescrire pendant cette période des médicaments sans danger pour le bébé.
Doit-on lutter contre un surpoids ?
Lutter contre le surpoids permet de retarder l’apparition de l’hypertension et permet également de booster l’activité des médicaments chez l’hypertendu avéré. Ce message globalise tous les autres conseils santé dans l’hypertension : manger moins de sel, manger moins gras et bouger plus. La simple perte de quelques kilos, même sans atteindre le poids idéal, est bénéfique pour la tension et l’état général.
Faut-il suivre un régime alimentaire ?
Il n’y a aucune contre-indication alimentaire particulière dans l’hypertension. Le régime doit viser uniquement à éviter les grands excès caloriques, de sel et d’alcool avec l’ambition essentielle de lutter contre un surpoids. Mais ce régime alimentaire ne doit pas exclure le patient d’une vie sociale et familiale. Un hypertendu doit manger le même repas que toute sa famille. Et si ses enfants, qui sont à risque de devenir hypertendus, appliquent ce régime, ils en tireront le plein bénéfice.
L’alcool et le café sont-ils contre-indiqués ?
Là encore, rien n’est contre-indiqué dans l’hypertension à partir du moment où la consommation reste raisonnable. Pour l’alcool, un verre de vin ou l’équivalent par repas. Pour le café, deux ou trois tasses par jour. Cela n’a aucune influence sur l’hypertension, sa survenue et son contrôle.
Est-il possible de travailler avec une hypertension artérielle ?
Heureusement, le travail est possible car si 25 % de la population adulte (celle qui est hypertendue) avait une contre-indication au travail, cela poserait de gros problèmes. Il est exceptionnel qu’un médecin prescrive un arrêt de travail à un patient pour son hypertension artérielle. Cela n’est justifié que dans les formes sévères, le temps de baisser la tension, en particulier chez les patients accomplissant des tâches physiques importantes ou des travaux postés particuliers.
Que faire si travailler n’est plus possible ?
Il faut comprendre pourquoi le travail n’est plus possible. Il est exceptionnel qu’un arrêt de travail soit donné pour de l’hypertension pure. En revanche, les complications de l’hypertension telles qu’un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde sont une source importante d’incapacité ou d’invalidité.
Les chiffres
L'hypertension artérielletouche 14 millions de Français et près de 12 millions prendraient un traitement pour lutter contre cette maladie.
Quelles sont les associations de malades et quelle aide peuvent-elles apporter ?
Aujourd’hui, il n’existe pas d’associations de malades de l’hypertension artérielle. C’est une vraie lacune et il est urgent d’en créer pour défendre les conditions de la prise en charge de la maladie qui sont menacées par le déremboursement des formes les plus sévères ainsi que par les règles imposées pour l’autorisation de mise sur le marché de nouvelles thérapeutiques.
Le site du groupe de malades en faveur de la recherche sur les maladies chroniques, le groupe ComPaRe, permet aux malades de participer activement à la recherche, via des questionnaires en ligne, et de bénéficier en priorité des avancées de la recherche.
Ce groupe est organisé par l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
Le site du Comité Français de Lutte Contre l'Hypertension Artérielle
http://www.comitehta.org/
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