Sciatique par hernie discale : une douleur d'origine surtout inflammatoire

Publié le 04.07.2022

Mise à jour 04.07.2022

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La sciatique par hernie discale traduit au membre inférieur la souffrance d’une racine nerveuse irritée au bas de la colonne vertébrale. Cette douleur est plus liée à une inflammation de la racine, en rapport avec la libération de protéines pro-inflammatoire par le disque lésé, qu’à sa compression par la hernie discale.

Sciatique par hernie discale : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

La douleur liée à la souffrance d’une racine nerveuse est une « radiculalgie ».

Le « nerf sciatique » est le principal moyen d’innervation de la jambe et il est composé essentiellement de 2 racines nerveuses : la 5^ème lombaire (L5) et la 1^ère sacrée (S1).

La sciatique est le nom donné à la « névralgie du nerf sciatique » qui innerve la peau de la face postéro-externe de la cuisse et de la jambe, le pied et une grande partie des muscles de la jambe.

La cruralgie est le nom donné à la névralgie du nerf crural qui est composé des racines L3 et L4 et innerve essentiellement la cuisse.

Qu’est-ce qu’une sciatique par hernie discale ?

On parle de « sciatique » devant une douleur qui descend derrière la cuisse et la jambe, jusque dans le pied, et de « lombosciatique », lorsqu’elle s'accompagne d’une douleur du bas du dos (« lombalgie »).

Il s'agit d'une douleur à type de « névralgie » ou « radiculalgie », c’est-à-dire qu’elle est due à une irritation d'une ou de plusieurs racines qui constituent le nerf sciatique.

Les racines nerveuses naissent de la moelle épinière et descendent à l’intérieur de la colonne vertébrale avec les racines des autres nerfs. L’ensemble des racines baigne dans le liquide céphalo-rachidien. Elles forment en bas du dos la « queue de cheval ».

A chaque étage vertébral, une racine sort du canal lombaire à droite et gauche par un « trou de conjugaison » (ou « foramen »). En se regroupant, les racines vont aller former les nerfs qui innervent la peau (sensibilité) et les muscles (motricité) des membres inférieurs. C'est, en effet, hors de la colonne vertébrale que les racines vont se regrouper pour constituer les nerfs et ceux-ci vont descendre jusqu'aux pieds.

Le nerf sciatique est constitué des racines L5 et S1. Selon la racine irritée, la douleur est ressentie, soit derrière la cuisse et le mollet puis sur le dessous du pied en cas de souffrance de la racine S1, soit plutôt sur le côté externe de la cuisse et de la jambe pour se terminer vers le dessus du pied et le gros orteil pour la racine L5.

On parle de cruralgie, ou « lombocruralgie », lorsque la douleur du bas du dos s'accompagne d'une douleur qui descend devant la cuisse et jusqu'au genou, voire plus bas.

Il s'agit d'une douleur qui est due à une irritation d'une ou de plusieurs racines qui constituent le nerf crural : les racines L3 et L4.

Comment se forme une hernie discale ?

Le « disque intervertébral » est intercalé entre deux vertèbres et sert à la fois d’amortisseur et d’articulation entre chaque vertèbre.

Il s’agit d’une galette circulaire, constituée d'une partie périphérique appelée « annulus », et d'une partie centrale dénommée « nucleus pulposus ». Si l'annulus est de consistance fibreuse, le nucleus est plutôt gélatineux.

Sous l'effet de contraintes répétées telles que des efforts de soulèvement en position penchée en avant, le disque va souffrir et l'annulus va progressivement se fissurer. Ces fissures apparaissent essentiellement dans la partie postérieure de l’annulus, qui est donc la plus exposée aux efforts. Le contenu liquide du disque, le nucléus, va pouvoir s'infiltrer dans les fissures et faire saillie dans l'espace en arrière du disque, au contact d’un ligament richement innervé et des racines qui passent dans le canal vertébral : c'est la hernie discale.

Les conséquences peuvent être très variables en fonction de la taille de la hernie et surtout de l’importance du contenu discal qui est relargué : soit il n'y a aucune douleur, et la hernie ne sera découverte que par hasard, soit elle peut entraîner uniquement des lombalgies, soit la hernie discale peut irriter les racines nerveuses déclenchant alors une sciatique.

Mais, même en cas de sciatique très douloureuse, il faut comprendre que la chirurgie n'est pas le principal traitement. En effet, le phénomène physique de compression du nerf par la hernie est finalement assez rare. Le plus souvent, la hernie discale est responsable d'une inflammation de la racine, du fait de la libération des substances « pro-inflammatoires » qui sont contenues dans le nucleus. C’est ce qui explique que les médicaments (anti-inflammatoires) qui suppriment l'inflammation de la racine sont capables de faire disparaître la douleur dans 90 à 95 % des cas (alors qu’ils ne modifient pas l’aspect et le volume de la hernie discale).

Quels sont les signes de la sciatique ?

La sciatique se manifeste avant tout par une douleur, de type brûlure ou décharge électrique, dont la localisation dans la jambe dépend de la racine nerveuse touchée (le nerf sciatique est composé essentiellement de 2 racines, L5 et S1).

Si la racine L5 est irritée par la hernie discale, la douleur sera localisée derrière la cuisse, sur le coté externe de la jambe, en avant de la malléole externe à la cheville et sur le dessus du pied et dans le gros orteil. Si c’est la racine S1 qui est touchée, la douleur sera située derrière la cuisse, derrière le mollet et le talon (en arrière de la malléole externe à la cheville), sous la plante du pied et au bord externe du pied jusqu’aux derniers orteils.

Dans la sciatique par hernie discale, il s’agit dune douleur d’apparition brutale, qui survient le plus souvent chez des malades ayant déjà souffert de lombalgies. La douleur est souvent déclenchée par un effort (par exemple un effort de soulèvement d’un poids). Elle est classiquement augmentée en position assise, à la toux, aux éternuements et soulagée par le repos en position allongée.

Des fourmillements, un engourdissement et une faiblesse musculaire peuvent être associés dans les territoires de la jambe et du pied correspondant aux racines irritées. Ils peuvent témoigner d’une compression associée à l’inflammation radiculaire.

Tous les signes de la sciatique ne sont pas toujours tous présents et la douleur peut souvent s’arrêter avant le pied : on dit alors que la sciatique est « tronquée ».

Malgré l’intensité de la douleur, l'aspect de la jambe est strictement normal (ni gonflement, ni changement de couleur).

La douleur de la lombosciatique ne doit pas être confondue avec celle du mal de dos (la lombalgie), qui reste localisée dans le bas du dos et peut parfois irradier dans les fesses, mais pas plus bas.

Quelles sont les causes de la sciatique ?

• La cause la plus fréquente de la lombosciatique est la dégénérescence d’un disque intervertébral à l’origine d’une saillie anormale du disque intervertébral (hernie discale) qui irrite l'une des racines composant le nerf sciatique.

Contrairement à ce que l’on croyait auparavant, c’est surtout parce que la racine nerveuse est inflammatoire qu’elle souffre, la compression mécanique de la racine intervenant moins : la compression physique vraie de la racine ne serait présente que dans 5 à 10 % des sciatiques et elle se manifeste alors surtout par des sensations bizarres à type de fourmillements, plus que par des douleurs (« paresthésies »), voire par une anesthésie de la peau ou une paralysie dans le territoire innervé par la racine.

C’est la libération de substances « irritantes » (pro-inflammatoires) pour les racines contenues dans le nucleus qui sont responsables de l’essentiel des douleurs sciatiques. C’est ce qui explique que les médicaments qui suppriment l'inflammation de la racine (anti-inflammatoires) soient capables de faire disparaître la douleur dans près de 95 % des cas (alors qu’ils ne modifient pas réellement le volume de la hernie discale).

• Dans certains cas, il existe ce que l’on appelle une « anomalie transitionnelle » qui peut participer à l’apparition d’une hernie discale. Le rachis lombaire comprend normalement cinq vertèbres et, en cas d’anomalie transitionnelle, soit la 5ème vertèbre lombaire peut être « sacralisée » c'est-à-dire qu'elle est soudée au sacrum au lieu d'être la cinquième lombaire (« sacralisation » de L5), soit la première vertèbre sacrée peut être « lombalisée », c'est-à-dire que la 1ère vertèbre sacrée prend l’apparence d’une vertèbre lombaire avec un disque entre S1 et S2.

Ces anomalies transitionnelles modifient les contraintes mécaniques lombaires, qui sont normalement réparties sur 5 vertèbres et 5 disques : le disque placé juste au-dessus de l’anomalie transitionnelle (le disque « sus-transitionnel ») est généralement celui qui souffre le plus : il peut se dégrader anormalement vite et devenir le siège d’une hernie discale. A noter que l’anomalie de répartition des vertèbres peut s’accompagner d’une anomalie de répartition des contingents neurologiques dans les racines, ce qui peut donner une présentation des signes atypiques.

De la même façon une « dystrophie épiphysaire de croissance » ou « maladie de Scheuerman », responsable de déformation des vertèbres et des plateaux vertébraux, peut favoriser l’apparition d’une sciatique.

• Dans certains cas, il peut exister une sciatique sur un « spondylolisthésis ». Le spondylolisthésis est un glissement partiel d’une vertèbre sur l’autre (par exemple : spondylolisthésis de L4 sur L5).

Ce glissement est secondaire à une fragilité de certaines structures des vertèbres, les « pédicules », qui sont entre le corps vertébral en avant et les articulations articulaires postérieures, ces articulaires gardent généralement les vertèbres bien alignées. Ces pédicules peuvent se fracturer au cours de l’adolescence, et le corps vertébral qui n’est plus retenu que par le disque, glisse en avant. Cela abime le disque et surtout rétrécit les orifices latéraux par lesquels sortent les racines (du fait du décalage des vertèbres).

Les sciatiques sur spondylolisthésis sont plus compliquées à traiter (facteur compressif plus fréquent, chirurgie plus délicate avec risque de décompenser le spondylolisthésis) et plus capricieuses.

De la même façon les sciatiques peuvent survenir au cours d’une scoliose et sont liées soit à une hernie discale dans la convexité, soit à un rétrécissement du foramen, dans la concavité (où le facteur compressif est prédominant).

• Chez la femme enceinte, la sciatique est le plus souvent associée à un pincement du disque intervertébral, majoré par la prise de poids, et le rétrécissement des orifices de sortie des racines du fait de la mauvaise position abdomen en avant (hyperlordose).

• Chez le sujet âgé, la sciatique est souvent d’origine mixte, c’est-à-dire qu’elle associe un pincement du disque intervertébral, avec débord d’un bourrelet discal en arrière, à un rétrécissement des orifices de sortie des racines (foramen) par l’arthrose des articulaires postérieures (arthrose intervertébrale associée à une arthrose articulaire postérieure). Le caractère compressif est là encore prédominant.

• D'autres causes, plus rares, peuvent être à l'origine de la sciatique. C’est le cas d’une infection virale qui donne une inflammation douloureuse de la racine, comme dans le zona.

Une sciatique peut par ailleurs être causée par une déformation vertébrale (fracture, tumeur), une infection du disque ou d’une vertèbre.

Une cruralgie peut être provoquée par un hématome profond dans le muscle psoas (chez les malades sous anticoagulant), une tumeur du petit bassin ou une tumeur sur le trajet du nerf (très rare).

Qu’est-ce qu’un spondylolisthésis ?

Un spondylolisthésis correspond au glissement d'une vertèbre par rapport à la vertèbre située juste au-dessous.

L'alignement des corps vertébraux est normalement maintenu par le disque en avant et surtout, deux articulations articulaires postérieures (une droite et une gauche) qui sont situées sur les arcs osseux postérieurs, en arrière des corps vertébraux : une vertèbre à donc 3 points d’appui.

Le spondylolisthésis est secondaire à une fracture au niveau d’une région de la vertèbre que l’on appelle « le pédicule ». Le pédicule relie normalement les articulaires postérieures en arrière, au corps vertébral en avant : la vertèbre tend à glisser vers l’avant et le trou de conjugaison (ou foramen) par où sort la racine qui tend à se rétrécir du fait du décalage des vertèbres. Chaque trou de conjugaison est en effet délimité par le corps vertébral en avant, les articulaires postérieures en arrière et les pédicules en haut et en bas (vertèbre sous-jacente). Comme la colonne vertébrale lombaire est normalement cambrée vers l’avant (lordose lombaire), la vertèbre tend à glisser vers l'avant.

Un spondylolisthésis peut se constituer dès l’adolescence s'il existe une insuffisance congénitale des pédicules ou si l’adolescent pratique de façon trop intensive un sport imposant des mouvements forcés de la colonne vertébrale, comme la gymnastique. Chez l’adulte plus âgé, le spondylolisthésis complique plutôt une arthrose des articulations articulaires postérieures qui se déforment et laissent glisser en avant la vertèbre.

Le spondylolisthésis est le plus souvent asymptomatique, ou responsable de douleurs lombaires, mais il peut être à l’origine d’une sciatique par compressions radiculaires dans un trou de conjugaison rétréci par le décalage des vertèbres. Le traitement est néanmoins le plus souvent anti-inflammatoire. La sciatique est souvent un peu plus difficile à traiter, mais le traitement est exceptionnellement chirurgical.

Qu’est-ce qu’une sciatique sur canal lombaire rétréci ?

Chez le sujet âgé avec une arthrose extensive, touchant à la fois les espaces intervertébraux et les articulations articulaires postérieures, les excroissances osseuses liées à l’arthrose (les « ostéophytes ») peuvent se produire à l’intérieur du canal lombaire et provoquer des rétrécissements de ce canal qui peuvent enserrer étroitement les racines. C’est en particulier le cas si le canal lombaire est déjà étroit congénitalement.

Dans le cas d’un canal lombaire rétréci, les compressions radiculaires sont multiples et les atteintes douloureuses seront étendues à plusieurs racines. Surtout, les douleurs vont survenir à l’effort et en particulier à la marche avec une douleur qui se produit toujours à partir de la même distance (on parle de « claudication ») et qui régresse au bout de 3 à 5 minutes de repos à l’arrêt, penché en avant ou assis.

Le canal a beau être rétréci par des élément osseux, les racines restent inflammatoires et gonflées : le traitement anti-inflammatoire peut donc être efficace. D’autre part, il est possible de modifier la statique et la position de la colonne vertébrale pour ouvrir au maximum le canal, en luttant contre la lordose lombaire. La chirurgie n’est nécessaire que dans les échecs au traitement médical bien conduit plusieurs mois.

Sciatique par hernie discale : DIAGNOSTIC

Comment faire le diagnostic de sciatique par hernie discale ?

Le diagnostic est essentiellement clinique, les examens complémentaires n’étant nécessaires qu’en cas de doute ou d’échec au traitement médical, avant la chirurgie.

Le diagnostic de lombosciatique est basé sur l’analyse du type et du trajet de la douleur : une lombalgie à l’effort et calmée par le repos (horaire « mécanique ») qui s’associe à une douleur également d’horaire mécanique du membre inférieur dont le trajet est facilement identifiable par le malade à l’aide de son doigt.

Le plus souvent, il s’agit d’une lombosciatique : la douleur part du dos et est ressentie, soit derrière la cuisse et le mollet, en arrière de la malléole externe à la cheville, puis sur le dessous du pied en cas de souffrance de la racine S1, soit plutôt sur le coté externe de la cuisse et de la jambe, en avant de la malléole externe à la cheville, pour se terminer vers le dessus du pied et le gros orteil pour la racine L5.

L’apparition du trouble est brutale, d’un moment à l’autre, ou d’un jour à l’autre. Une apparition progressive doit faire remettre le diagnostic en question.

L’examen neurologique de la sensibilité et de la motricité (contraction contrariée des muscles) pourra retrouver une atteinte sensitive ou motrice débutante dans le territoire d’innervation des racines.

Un examen des réflexes ostéotendineux permettra de rechercher si des réflexes qui correspondent aux racines atteintes sont diminués ou ont disparus, ce qui aidera à préciser la racine nerveuse atteinte (rotulien pour L5 et achilléen pour S1).

Le médecin recherchera également si une des racines en dessous de la hernie discale sont aussi touchées. En cas d’atteinte de ces racines de la « queue de cheval », il pourrait y avoir des troubles de la sensibilité du périnée, des troubles urinaires (rétention ou perte d’urines) ou des pertes de selles. Ces signes sont importants à rechercher systématiquement car leur présence constitue une des rares indications opératoires urgentes.

Le médecin éliminera également les fausses sciatiques (par exemple, névralgie sans radiculalgie) ou les fausses cruralgies (par exemple, atteinte de l’articulation de la hanche).

A ce stade, le diagnostic de lombosciatique est établi et la racine atteinte est généralement identifiée précisément mais il reste à en trouver la cause. Si la sciatique est apparue brutalement, à la suite d’un effort de soulèvement, sur des antécédents de lombalgies et que le médecin reproduit la douleur sciatique en élevant la jambe et en étirant la racine douloureuse sur la saillie discale (signe de Lasègue), la probabilité d’une hernie discale est très forte et il n’est pas utile de multiplier les examens complémentaires, ni de demander un scanner.

Les bonnes pratiques recommandent néanmoins de demander une radiographie de la colonne vertébrale lombaire qui peut montrer un pincement de l’espace intervertébral (« pincement discal »), cohérent avec le niveau de la racine atteinte (généralement L4-L5 pour la racine L5 et L5-S1 pour la racine S1).

La radiographie permettra essentiellement de rechercher des anomalies associées comme une anomalie transitionnelle, un canal lombaire étroit, congénital ou acquis, ou un spondylolisthésis, qui modifieraient la prise en charge.

En cas de doute, de douleur d’apparition progressive, de douleur à prédominance nocturne ou matinale, de fièvre… ou en cas de sciatique tronquée ou d’atteinte de plusieurs racines, le médecin pourra demander un électromyogramme et un scanner ou une IRM

Quand faut-il consulter en urgence ?

Un certain nombre de situations doivent amener à consulter son médecin en urgence. C’est en particulier le cas si la douleur est insupportable et non calmée par les médicaments antidouleurs, si une paralysie ou une diminution de la force musculaire apparaît dans la jambe qui souffre, si il y a une baisse de la sensibilité du périnée, surtout s’il y a des difficultés pour uriner ou des fuites urinaires ou une perte du contrôle du sphincter anal.

Il faut consulter rapidement s’il existe une faiblesse ou un engourdissement progressif dans une jambe ou un pied, si les douleurs s'intensifient, surtout la nuit, ou si l’état général s’est récemment dégradé avec une perte involontaire du poids.

Faut-il systématiquement faire des radiographies ?

Les examens radiographiques ne sont pas indispensables si le tableau clinique est parfaitement typique.

En général, une radiographie du rachis lombaire et du bassin est intéressante pour conforter le diagnostic et éliminer les anomalies associées de la colonne vertébrale (anomalie transitionnelle, spondylolisthésis…), mais cela n’est pas indispensable.

En particulier, en cas de récidive d’une lombosciatique typique, il ne sert pas à grand chose de refaire une radiographie.

Le scanner ou l’IRM ne sont indiqués que lorsqu’il y a une atypie du tableau clinique ou lorsque la douleur ne disparaît pas dans le délai maximal de 2 mois. Son intérêt est surtout à visée pré-chirurgicale.

Quelle est la particularité des sciatiques sur scoliose ?

Certaines scolioses peuvent se compliquer de lombosciatiques ou surtout de lombocruralgies. La plupart du temps, il s’agit d’une simple sciatique par hernie discale, mais il est possible de voir des rétrécissements des trous de conjugaison par où passent les racines (sciatique de concavité de la déformation vertébrale).

La principale difficulté du traitement est que cette maladie du disque survient sur une colonne vertébrale où les contraintes sont augmentées du fait de la scoliose.

Sciatique par hernie discale : TRAITEMENT

Que faire pour une sciatique en attendant la consultation ?

Le plus important est de soulager la douleur au plus vite car elle traduit assez directement l’inflammation, et donc la souffrance, de la racine. Ce soulagement peut être obtenu par des médicaments et des mesures assez simples.

En termes d’antidouleur, il est toujours possible de prendre du paracétamol, à la dose de 1 gramme, 3 à 4 fois par jour chez l’adulte, en attendant de voir son médecin. Il ne faut pas prendre d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens si la sciatique survient sous traitement anticoagulant, d’une part parce que la cause ne serait probablement pas une hernie discale mais un hématome du muscle psoas, d’autre part, parce que cela aggraverait le risque d’hémorragie sous anticoagulants.

Il est déconseillé de prendre de l’aspirine, en dépit de son efficacité en cas de sciatique, car cela rendrait impossible une éventuelle infiltration du dos pour soulager la douleur si elle est intense. Les infiltrations de corticoïdes sont en effet efficace par voie épidurale, mais elles exposent à des hématomes dans la colonne vertébrale en cas de prise concomitante d’un antiagrégant plaquettaire (il faut dans ce cas attendre 5 jours avant la disparition de l’effet antiagrégant).

Les autres mesures qui peuvent soulager la sciatique sont d’éviter les mouvements ou les transports qui aggravent les douleurs, de se reposer en position allongée au début, éventuellement en surélevant les jambes. Si la douleur est supportable, il est possible, et préférable, de poursuivre ses activités domestiques, sans forcer.

Quels sont les principes du traitement de la lombosciatique ?

Le traitement est déterminé à l’issue d’un examen détaillé et en fonction des activités professionnelles du malade.

Il associera le plus souvent, différents types de médicaments contre la douleur et l’inflammation, de repos plus ou moins important avec le port éventuel d’un lombostat, et de rééducation du dos.

Le traitement médical est efficace en moins de 2 à 3 mois chez 90 à 95 % des lombosciatiques par hernie discale.

Le traitement chirurgical est indiqué, secondairement en cas d’échec du traitement médical ou, d’emblée, en cas d’urgence (atteinte de la queue de cheval avec troubles des sphincters) ou de sciatique hyperalgique et rebelle au traitement.

Quel est le traitement médical de la douleur ?

Le médecin traitant va prescrire un traitement contre la douleur à bases d’antidouleurs (antalgiques) et d’anti-inflammatoires.

Le malade peut prendre du paracétamol, mais l’efficacité est le plus souvent insuffisante et il sera nécessaire de prescrire en association des antalgiques plus puissants dérivés de la morphine (dérivés morphiniques), voire dans certaines sciatiques très douloureuses, de la morphine.

Du fait de l’origine inflammatoire prédominante dans la lombosciatique par hernie discale, il est particulièrement important de prescrire des médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdiens qui permettront de faire régresser plus vite l’inflammation aiguë de la sciatique.

Ces anti-inflammatoires doivent être associés à des antiulcéreux en cas de risque d’ulcère (âge de plus de 65 ans ou antécédents d’ulcère), et, éventuellement, si les gastralgies empêchent de prendre le traitement anti-inflammatoire.

Il est possible d’y associer des infiltrations de corticoïdes dans la colonne vertébrale. Différents types d’infiltrations existent (épidurales, foraminales, hiatus sacro-coccygien), mais le principe en est le même : il s’agit de mettre, le plus proche possible de la hernie discale, une dose locale importante d’anti-inflammatoires stéroïdiens, dose qui sera faible au niveau général.

Les traitements myorelaxants ne sont pas indispensables car ils n’ont pas démontré de bénéfice net dans les sciatiques. Ils peuvent être prescrits en cas de contractures musculaires importantes au niveau du dos ou en cas de troubles du sommeil, liés à ces contractures douloureuses.

Ce traitement sera généralement associé à un repos et un arrêt de travail d’une semaine. Cet arrêt peut atteindre 4 à 5 semaines en cas de travail manuel sollicitant beaucoup le dos. Le repos sera strict, au lit, à la phase aiguë de la douleur, mais il vaut mieux ne pas le prolonger au-delà du minimum nécessaire car cela risquerait de compromettre la récupération des muscles du dos.

Un corset rigide, appelé « orthèse lombaire » ou « lombostat » par les médecins, est un élément intéressant pour soulager la douleur et reprendre assez vite une activité tout en protégeant son dos. L’efficacité du lombostat a été démontrée dans plusieurs études à condition qu’il soit rigide. Le principe est de porter ce lombostat toute la journée au début (mais pas la nuit), pendant 2 à 3 semaines, puis uniquement au travail, puis de façon intermittente, en cas de transports ou d’activités à risques.

La rééducation est essentielle pour reprendre une activité normale. Bien sûr les massages et les applications de chaleur soulagent les malades au début, mais l’essentiel est de renforcer la musculature pour se passer du lombostat. En effet, la musculature est le principal élément de la stabilité du dos. Or, la douleur a tendance à désorganiser le fonctionnement et la coordination des muscles du dos.

En plus de resynchroniser les muscles, le kinésithérapeute s’attachera donc à renforcer les muscles qui vont stabiliser la charnière lombosacrée.

De plus, le kinésithérapeute sera à même d’apprendre au malade, les gestes et attitudes à éviter (gestes à risques) et les exercices d’entretien de la musculature à réaliser soi-même.

Il est possible de reprendre certaines activités sportives, comme la marche ou la natation, sans attendre la disparition complète de la douleur. Les autres activités sportives devront être reprises progressivement, après rééducation et accord du médecin et du kinésithérapeute.

Comment un anti-inflammatoire peut-il guérir une hernie discale ?

La hernie du disque intervertébral, que l'on voit au scanner ou à l'IRM débordant dans le canal lombaire, n'est pas constituée uniquement de morceaux de disque. La hernie discale proprement dite est comme une sorte de « noyau dur » qui est augmenté par le gonflement inflammatoire des tissus qui l’enveloppent. Parallèlement, une racine qui souffre en se manifestant par douleurs sciatiques est une racine inflammatoire, elle-même gonflée. Les 2 éléments, associés alors que le canal lombaire ou le foramen sont étroits et inextensible, le processus a tendance à s’auto-aggraver.

Les traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens (ou AINS) et les infiltrations de corticoïdes ne modifient pas le volume des débris de disque, en revanche, ils réduisent le volume occupé par l’inflammation des tissus mous et celle de la racine, ce qui réduit leur volume et peut aboutir à une disparition du « conflit disco-radiculaire ».

Quelques études de suivi en imagerie des hernies discales au fil du temps ont bien montré que, après traitement médical et guérison, environ un tiers des hernies discales disparaissaient, un tiers régressaient partiellement et un tiers restaient identiques à elles-mêmes sans se manifester obligatoirement par des douleurs.

Quand faut-il faire des infiltrations ?

Une infiltration consiste à injecter une dose de corticoïdes (cortisone), le plus près possible du conflit entre la hernie discale et la racine nerveuse : la dose locale est forte alors que la dose générale est faible.

Il y a plusieurs voies et techniques d'injection possibles. En général l’infiltration est réalisée au cabinet de médecin, au niveau de la colonne vertébrale, dans l'espace épidural (espace entre les enveloppes de la moelle et des racines, les méninges, et la paroi osseuse interne du canal vertébral). L'espace épidural peut être atteint par voie lombaire postérieure en introduisant l'aiguille entre 2 vertèbres (le patient est assis, penché en avant et le médecin est placé derrière lui). Il peut être atteint également en introduisant l'aiguille entre le sacrum et le coccyx (« hiatus sacro-coccygien ») : le patient est couché sur le ventre et le liquide remonte jusqu'à la zone douloureuse.

Dans certains cas peut être envisagée une infiltration dans l'espace intra-dural (espace où les racines des nerfs baignent dans le liquide céphalorachidien). Cette infiltration se fait comme une ponction lombaire, mais elle est de moins en moins pratiquée car le risque est d’entrainer des réactions au corticoïde, surtout si celui-ci peut faire de petits cristaux.

Il est aussi possible de proposer des infiltrations sous contrôle radiographique (« en scopie »), infiltrations qui permettent d’atteindre de petites articulations de la colonne vertébrale impliquées au premier chef dans les sciatiques de l’arthrose articulaire postérieure ou celles du spondylolisthésis, ce sont les infiltrations des articulaires postérieures de la colonne vertébrale. Plus récemment ont été proposées des infiltrations directement dans le trou de conjugaison (« foramen ») qu'emprunte la racine pour sortir de la colonne vertébrale (infiltrations « foraminales »). Elles pourraient être d’autant plus efficaces que la région de la racine qui est inflammatoire siège dans ce trou de conjugaison : c’est ce qui se produit en cas de hernie discale très latérale.

Les infiltrations de corticoïdes dans le disque intervertébral ne sont plus proposées qu’exceptionnellement et seulement dans le cadre de protocoles (risque de formation secondaire de calcifications du disque). Les nucléolyses (injection de papaïne dans les disques) ne sont plus proposées du fait du risque important d’allergie à cette enzyme.

Combien d’infiltrations peut-on faire dans une sciatique ?

Il n’y a pas de consensus sur la quantité de corticoïdes et le nombre d’infiltrations que l’on peut réaliser au cours d’une lombosciatique par hernie discale.

Il est généralement admis de ne pas faire plus de 3 infiltrations épidurales successives, espacées de quelques jours, en excluant les corticoïdes locaux trop puissants (ceux-ci pourraient avoir un effet atrophiant), ainsi que les formes microcristallines (très peu solubles dans l'eau et donc susceptibles de provoquer des calcifications). En respectant les conditions d’asepsie, les complications semblent être exceptionnelles.

Les infiltrations intra-durales, c’est-à-dire dans l'espace où les racines nerveuses baignent dans le liquide céphalorachidien, ont vu leur utilisation réduite du fait du risque faible mais réel d'infection ou de thrombophlébite cérébrale.

Comment marche un corset dans la lombosciatique ?

Le corset rigide, appelé lombostat ou « orthèse lombaire » par les médecins, permet de limiter la mobilité du segment vertébral douloureux. C’est vraiment le cas en L4-L5, mais cela l’est moins au dernier étage lombosacré (L5-S1) où il faudrait immobiliser également les cuisses pour bloquer les mouvements de la colonne (bermuda plâtré + lombostat). En cas d’embonpoint trop prononcé, le lombostat est peu efficace pour la même raison.

L’efficacité du lombostat est surtout liée au fait qu’il rappelle au corps les mouvements interdits et qu’il aide à maintenir la colonne vertébrale en suppléant des muscles déficients. En effet, un lombostat rigide, ou une ceinture de soutien lombaire en tissu élastique (que l'on achète en pharmacie), augmente la pression abdominale, assure un appui à la colonne lombaire et limite la cambrure.

Est-ce que porter un corset risque de faire fondre les muscles ?

Le corset ne peut pas faire fondre les muscles puisque ceux-ci continuent à travailler sous le corset. En revanche, si l'on porte en permanence un corset pendant plusieurs semaines, le « sevrage » peut être difficile, mais il est plus « psychique » que physique : le cerveau s'est habitué à donner des ordres en réponse à des informations sensitives modifiées par la présence du corset.

La restauration d'une perception « normale » du corps, sans corset, prendra d'autant plus de temps que celui-ci a été porté longtemps. C'est pourquoi il n'est pas souhaitable de porter en permanence un corset plus de quatre à six semaines.

Est-ce qu’une hernie discale impose une intervention chirurgicale ?

Le traitement chirurgical ne concernera que 5 à 10 % des lombosciatiques par hernie discale. Il ne se discute qu’après échec d’un traitement médical bien conduit sur 2 à 3 mois, sauf en cas d’urgence : paralysie, douleur extrême et rebelle…ou professions libérales.

Il faut savoir que si l'on pratiquait un scanner à toute la population on trouverait environ une personne sur cinq qui serait porteuse d'une hernie discale, alors que seule une très petite minorité de ces personnes s'en plaindrait

Quand doit-on opérer une sciatique par hernie discale ?

Plus de 95 % des sciatiques par hernie discale guérissent avec le seul traitement médical, la chirurgie n’est donc pas le traitement à choisir en premier, mais ses indications se discutent dans 2 situations.

Le cas le plus fréquent est celui de la sciatique qui résiste au traitement médical complet, bien conduit, pendant au moins 2 mois. Exceptionnellement, la chirurgie se discute en urgence parce qu'il existe des signes neurologiques graves (paralysie nette des muscles commandés par la racine comprimée, troubles urinaires ou de la continence anale, secondaires à une mauvais contrôle des sphincters) ou des douleurs insupportables malgré l'utilisation des médicaments morphiniques les plus puissants.

Le traitement chirurgical de la hernie discale n’est pas destiné à soulager les lombalgies, mais il est très efficace sur les douleurs sciatiques (plus de 80 % des cas). Le relatif échec sur les douleurs de lombalgie est lié au fait que la douleur de lombalgie discale peut être remplacée par une lombalgie post-opératoire ou, à plus long terme, par une douleur de lombarthrose.

La chirurgie du rachis doit être effectuée par des chirurgiens qui ont l’habitude d’opérer la colonne vertébrale, c’est-à-dire des chirurgiens dont l’activité principale est la chirurgie de la colonne vertébrale. Ils peuvent être neurochirurgiens ou chirurgiens orthopédistes, les deux types de chirurgiens reçoivent une formation spécialisée qui est tout à fait adaptée.

Le choix de la technique chirurgicale, classique dans laquelle on ouvre la colonne vertébrale ou endoscopique « mini-invasive », est surtout dépendant de l’expérience de l’équipe. Aucune étude scientifique n'a démontré de résultats meilleurs de l'une ou l'autre des techniques sur un critère comme le délai de reprise d'activité, mais il est possible que la chirurgie mini-invasive soit moins traumatisante pour les muscles du dos.

D’autres techniques comme le laser ou diverses substances introduites dans le disque intervertébral pour faire fondre la hernie n’ont pas fait l’objet d’une validation scientifique (la nucléolyse à la papaïne a été abandonnée en raison de ses risques allergiques).

La prothèse discale est encore une technique de recherche qui n’a pas sa place dans la chirurgie de la hernie discale.

Comment traite-t-on une sciatique sur spondylolisthésis ?

Quand le glissement de vertèbre s'accompagne de douleurs lombaires ou de névralgies, l'objectif du traitement est de faire disparaître les douleurs qui limitent le patient dans ses activités quotidiennes, mais pas de réduire le spondylolisthésis.

Le traitement est donc essentiellement médical, associant anti-inflammatoires non stéroïdiens et éventuellement infiltrations locales (articulaires postérieures ou foramen), kinésithérapie avec renforcement des muscles participant au maintien de l’alignement des vertèbres et corset permettant une immobilisation transitoire de la région douloureuse.

La sciatique sur spondylolisthésis est parfois un peu plus rebelle au traitement médical, mais rares sont les spondylolisthésis qui nécessitent un traitement chirurgical.

Quand la chirurgie est envisagée, le chirurgien ne cherche pas à « remettre en place » la vertèbre qui a glissé. En effet, les vertèbres ne sont pas strictement normales en cas de spondylolisthésis (déformation de la vertèbre liée à la finalisation de la croissance en mauvaise position) et la « réduction » ne sert donc à rien, voire expose à d’autres complications. Le chirurgien préfère donc généralement fixer les deux vertèbres en position décalée et en pratiquant une arthrodèse (greffe osseuse + fixation).

Sciatique par hernie discale : PREVENTION

Y a-t-il des facteurs de risque de sciatique ?

La lombalgie et les antécédents de lombalgie sont les principaux facteurs de risque de sciatique. La majorité des malades voient apparaître une sciatique après un effort déclenchant sur des antécédents de lombalgies.

Il est également clair que les disques lombaires sont plus souvent abimés et la sciatique fréquente en cas de travail de force : chez les travailleurs du bâtiment (maçonnerie, plomberie…), chez les jardiniers, dans les travaux publiques (terrassiers…), chez les déménageurs… Mais, même si c’est souvent occulté par le métier à risque, les études ont bien démontré qu’il existe aussi une prédisposition familiale et génétique qui est aggravée par des facteurs d’environnement : quelques gène prédisposant ont été individualisés. Il y a ainsi des familles de « lombalgiques » qui ont probablement des disques intervertébraux plus fragiles.

Les anomalies du développement de la colonne vertébrale, comme une « dystrophie épiphysaire de croissance », ou « maladie de Scheuerman » sont aussi des facteurs de risque de détérioration discale, probablement en raison des contraintes que subissent les disques du fait des irrégularités des plateaux vertébraux liés à la maladie de croissance.

De même le tabagisme est un facteur de risque établi de détérioration discale.

Comment prévenir la sciatique ?

Quelques règles hygiéno-diététiques simples et de bonnes postures au quotidien permettent de prévenir au moins en partie la survenue d’une sciatique.

Parmi les règles hygiéno-diététiques, il est particulièrement important de pratiquer une activité physique régulière tout au long de la vie pour renforcer la structure musculaire du dos puisque c’est elle qui porte la majorité du poids du corps. Autant choisir donc des activités physiques qui plaisent afin de les pratiquer régulièrement.

A ce propos, « activité physique » ne veux pas dire uniquement « sport ». D’autres activités de loisirs comme la danse de salon, le tai-chi ou le yoga ont été évaluées scientifiquement et semblent aussi intéressantes que la natation. Il ne faut donc pas hésiter à se faire plaisir pour faire quelque chose 2 à 3 fois par semaine (il est aussi possible d’alterner différentes activités dans la semaine).

Il faut faire attention à son poids (ce qui sera plus facile en cas d’activité physique) et en particulier éviter de prendre trop de ventre, ce qui a tendance à relâcher la sangle abdominale et à aggraver la lordose lombaire.

Comment éviter les gestes à risque ?

Il faut bien sûr éviter de reproduire les gestes qui déclenchent la douleur lombaire et économiser son dos.

Le matin, il faut laisser aux muscles de son dos le temps de se réveiller : il faut bien s’étirer puis se placer de profil au bord du lit, plier les jambes et se redresser sur le côté en s’appuyant sur le coude, puis sur la main. Pour faire le lit, ou accomplir toute tâche qui oblige à se baisser, il vaut mieux s’agenouiller que se pencher afin de conserver le dos droit et éviter qu'il soit trop sollicité.

Il faut éviter les sièges bas et une fois assis, le dos doit reposer sur un dossier et les pieds sur le sol ou un repose-pieds.

Il faut surtout économiser son dos en ramassant un objet par terre car se pencher en avant jambes tendues et se tourner en même temps est la plus toxique des postures. Il vaut mieux se mettre bien en face de l’objet à ramasser puis fléchir les jambes ou s’accroupir et le soulever en poussant sur les jambes, le dos droit. Porter un poids à bout de bras est mauvais pour le dos et il vaut mieux porter l'objet ramassé avec les deux mains le plus près possible de la poitrine.

Mettre ses chaussures ou enfiler un pantalon sur une jambe peut présenter un risque quand on a mal au dos et mieux vaut s'asseoir et prendre appui sur un siège que de se tenir en équilibre instable sur une jambe.

Sans avoir une voiture de sport surbaissée, entrer dans un véhicule peut poser un problème. Il vaut mieux s’asseoir d’abord sur le siège du véhicule puis rentrer les deux jambes en même temps, tout en se servant de la portière du véhicule comme support.

Devant un évier, pour faire sa toilette ou se laver les dents, ou un plan de travail, il vaut mieux faire une légère « fente avant », un pied devant l'autre, que de se pencher, même faiblement. Le principe de la « fente avant », un pied devant l’autre est aussi à mettre à profit pour passer l'aspirateur ou jardiner. Mais pour les activités de jardinage au ras du sol, il vaut mieux s’agenouiller.

Lorsque l’on travaille assis devant un écran, il vaut mieux avoir un siège pivotant permettant de tourner en bloc. La hauteur du siège doit être telle que les avant bras doivent former un angle droit avec les bras et les pieds reposer sur le sol ou sur un appui-pieds, les fesses bien en arrière sur le siège de façon à avoir le dos bien droit.

Il vaut mieux ne pas travailler assis trop longtemps dans la même position et se lever au moins une fois toutes les heures pendant cinq minutes pour faire quelques pas, voire quelques exercices d'étirement. En cas de travail posté debout, il est intéressant de surélever un pied pour le mettre sur un repose-pieds, en alternant toutes les demi-heures.

Faut-il porter des semelles quand on a un déséquilibre du bassin ?

Un déséquilibre du bassin en rapport avec une inégalité des membres inférieurs peut favoriser à la longue le mal de dos et la souffrance des disques. La tentation est fréquente de corriger l’inégalité de longueur avec une semelle ou une talonnette. En réalité, l’inégalité de longueur des membres inférieurs est retrouvée chez presque tout le monde à la fin de la croissance et le corps s’y est habitué au fil du temps. La corriger n’importe comment risquerait de décompenser l’équilibre établi : ne seront donc corrigées que les inégalités importantes (au moins 2 à 3 centimètres), et à condition qu'il s'agisse d'une personne jeune ou d'une inégalité récemment acquise (séquelles d'une fracture grave de la jambe responsable d'un raccourcissement).

Il n'est plus souhaitable de compenser un déséquilibre à partir d’un certain âge car la colonne vertébrale s'est « habituée » à une l’inclinaison du bassin et la compenser amènerait plus de problèmes que de soulagement.

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