Entorse de cheville : la négliger conduit à l’instabilité de l'articulation

Comment fait-on le diagnostic d'entorse de la cheville ?

Juste après l’entorse, et en cas de douleurs et de gonflement importants, il peut être difficile pour le médecin d'évaluer le type et la gravité de l’entorse. Il pourra donc être amené à revoir le malade au bout de 3 à 5 jours pour un nouvel examen.
Un traitement d’attente sera alors mis en place associant : un repos relatif, l'utilisation de cannes anglaises lors des déplacements avec l’appui du pied autorisé en fonction de la douleur, l’application de glace plusieurs fois par jour en protégeant la peau, la compression de la cheville par un bandage élastique ou une attelle avec compartiments gonflables et la surélévation de la cheville traumatisée lors de la position assise ou couchée.
C’est donc avant tout par l’interrogatoire et par l’examen de la cheville que le médecin pourra faire le diagnostic d’entorse.
Il s’intéressera au mécanisme de la torsion du pied, à l’intensité de la douleur permettant ou non de poursuivre ses activités et à l’importance et la localisation de l’œdème et de l’ecchymose. Il recherchera la notion d’un craquement audible au moment de l’entorse.

Lors de l’examen, il précisera les zones douloureuses et recherchera une lésion associée (fracture ou arrachement osseux).
A l’issue de l’examen, le médecin sera capable de donner la gravité de l’entorse et d’avoir éventuellement une suspicion de lésions associées.
Les critères d’Ottawa sont un bon repère pour suspecter une fracture associée : celle-ci est d’autant plus probable que l’âge est inférieur à 18 ans ou supérieur à 55 ans, que le malade est incapable de marcher plus de 4 pas de suite et que l’on retrouve des douleurs à la palpation de certains points précis de la cheville et du pied.
Dans la grande majorité des cas, il est inutile de pratiquer un scanner, une IRM ou une échographie dans le cas d’une entorse récente de la cheville.

Quand faut-il faire une radiographie de la cheville et du pied ?

Ce n’est qu’en cas de suspicion de fracture que des radiographies sont nécessaires.
Autrefois, les radiographies de la cheville étaient systématiques après une entorse, mais elles étaient le plus souvent normales. Pour éviter ce gâchis, les radiographies ne sont demandées que s’il y a un risque de fracture selon les critères cliniques d'Ottawa.
Ces règles, bâties à partir d'études épidémiologiques canadiennes, disent qu'une radiographie est indispensable dans les cas suivants :

• Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d’une des deux malléoles,

• Douleur à la palpation du scaphoïde tarsien (os naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien,

• Impossibilité pour le patient de se mettre en appui et de faire 4 pas,

• Age du malade supérieur à 55 ans.

Que faire immédiatement après une entorse de la cheville ?

Le traitement d'urgence de l'entorse de cheville doit se faire le plus tôt possible. Il correspond au protocole « GREC » (= Glaçage, Repos, Elévation et Compression). L’objectif est de protéger la lésion en attendant l’examen, de limiter l'apparition d'un œdème et de bloquer les phénomènes douloureux.
Il est donc indispensable d’arrêter immédiatement l'activité ou le sport et de mettre la cheville au repos. La poursuite d'une activité ne peut qu'aggraver les lésions et il faut limiter la marche, voire marcher avec des cannes si la douleur est insupportable.
Il faut essayer d’appliquer le plus vite possible une poche à glace sur la cheville pour diminuer l’œdème et l'inflammation (ne pas oublier de placer un linge entre le sac de glace et la peau pour éviter une brûlure par le froid).
En attendant de consulter, il faut ensuite bander la cheville sans trop la serrer et surélever la jambe en position assise ou couché pour que la cheville ne gonfle pas trop.
Il est possible de prendre un médicament pour soulager la douleur pendant quelques jours : paracétamol, anti-inflammatoire non stéroïdien à dose antalgique (ibuprofène, kétoprofène) ou aspirine.        

Quand faut-il consulter en urgence ?

L’entorse est probablement grave si, au moment du traumatisme ou de l'accident, le malade a ressenti une douleur si intense qu’il a failli s’évanouir (douleur « syncopale »), ou que la douleur l’a empêché de dormir la nuit suivant l’accident.
C’est probablement aussi le cas si le malade a ressenti un craquement ou une impression de déchirure, de déboîtement ou d'écoulement chaud à l'intérieur de la cheville.
C’est encore le cas si un gonflement localisé à la malléole se forme immédiatement (quelques minutes après le traumatisme), puis s'étend sur tout le coup de pied, avec parfois un « bleu » (une ecchymose) qui apparaît du côté de l’entorse.
Enfin, si l'articulation de la cheville ne fonctionne plus normalement et que le malade a des difficultés pour marcher et qu’il boîte avec une douleur à la palpation autour de la malléole, il peut aussi y avoir une entorse grave.

Quels sont les risques de l’entorse de cheville ?

Souvent considérée comme une lésion bénigne qui va guérir sans soin, l'entorse de la cheville peut, dans certains cas, évoluer vers des complications de la fonction de l’articulation (instabilité, lésion articulaire), qui seront sources de gêne dans les activités, voire d’arthrose à long terme.
C'est pour cela qu’il est important de consulter un médecin afin qu’il évalue la gravité de l’entorse, élimine une fracture associée et prescrive un traitement adapté.
C’est tout particulièrement le cas si le malade a plus de 55 ans, s’il ne peut pas prendre appui sur le pied traumatisé et s’il ne peut pas faire quelques pas sans ressentir une douleur sur la malléole. Dans ces cas, le risque de fracture de la cheville est important.

Comment traiter une entorse de cheville ?

Le traitement de la douleur de l’entorse de cheville est une priorité. Le paracétamol seul ou en association doit être employé en première intention.
La supériorité des anti-inflammatoires par rapport aux antalgiques n’est pas prouvée. Leur utilisation doit donc tenir compte de leurs effets indésirables éventuels.
Les pommades (« topiques locaux ») à base d’anti-inflammatoires peuvent être actifs sur l’œdème et la douleur. Ils constituent une alternative aux traitements médicamenteux par voie orale et sont compatibles avec le port d’une attelle amovible.
Dans les entorses bénignes, l’utilisation de glace ou d’un traitement local anti-inflammatoire non stéroïdien, une contention simple (élastique, adhésive) peuvent suffire. Une contention par orthèse semi-rigide peut également être prescrite.
En cas d'entorse moyenne, un traitement associant une orthèse semi-rigide (ou une contention adhésive) et un bandage élastique (pendant quatre à six semaines) est recommandé. Cette contention facilite la reprise de la marche de façon précoce et en toute sécurité, le plus souvent associée à de la rééducation fonctionnelle qui peut être débutée précocement.
Lors d'une entorse grave, à côté du traitement classique comportant une immobilisation totale par botte plâtrée ou en résine pendant 45 jours, est de plus en plus proposé un traitement dit fonctionnel avec une reprise plus précoce de l’appui complet sous couvert d’une orthèse rigide ou semi-rigide qui permet la reprise de la marche avec rééducation fonctionnelle appropriée.
La prévention de la thrombose veineuse profonde n’est pas nécessaire lorsque l’entorse de cheville est traitée par un « strapping » ou une simple attelle de contention, sauf en cas d’antécédent de thrombose veineuse ou de facteur de risque. En revanche, elle est recommandée en cas d’immobilisation stricte.

Faut-il immobiliser la cheville après une entorse de la cheville ?

Une immobilisation ou une contention de la cheville dépend de la gravité de l’entorse et de l’évolution de la douleur et de l’œdème.
Elle peut se faire par : une chevillière élastique, une contention adhésive type « strapping » (bandes élastiques collées par le médecin sur la cheville), une orthèse (ou attelle) semi-rigide ou rigide stabilisatrice ou une botte plâtrée ou en résine réalisée par le médecin.
Schématiquement, dans les entorses bénignes, une contention simple (élastique, adhésive) ou une contention par orthèse semi-rigide peuvent être prescrites.
En cas d'entorse moyenne, une orthèse semi-rigide (ou une contention adhésive) et un bandage élastique (pendant quatre à six semaines) sont recommandés. Cette contention facilite la reprise de la marche de façon précoce et en toute sécurité.
Lors d'une entorse grave, une immobilisation totale par botte plâtrée ou en résine pendant 45 jours est de mise mais cette durée est de plus en plus limitée dans le cadre d’un « traitement dit fonctionnel » avec une reprise plus précoce de l’appui complet sous couvert d’une orthèse rigide ou semi-rigide qui permet la reprise de la marche et facilite la récupération.
Lorsque l'immobilisation de la cheville est nécessaire, la conduite automobile est à éviter durant toute cette période.

Faut-il faire de la kinésithérapie après une entorse ?

La rééducation n’est pas systématique. Elle est proposée en fonction des besoins estimés par le médecin. Il parait néanmoins intéressant de suivre des séances de kinésithérapie (rééducation) afin d'optimiser la guérison (généralement 6 et 12 séances selon la gravité de la lésion).
L'objectif initial du kinésithérapeute est de diminuer les douleurs et l’œdème et de récupérer les amplitudes articulaires. Pour cela, il utilise diverses techniques (cryothérapie, électrothérapie, physiothérapie, massage, mobilisation active et passive...).
Le second temps de la rééducation de l'entorse de cheville passe par une récupération de la « proprioceptivité » de la cheville (sensations correctes de la position de la cheville dans l’espace), puis un renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville (muscles court et long fibulaires principalement).
Ce second temps est souvent appelé « reprogammation neuro-musculaire » et son but est d'entraîner le cerveau à se protéger des entorses de cheville, soit par des exercices de pro-activation (anticipation de la contraction musculaire), soit par des exercices de délestage (on évite l'entorse en « diminuant » le poids du corps appliqué sur la cheville).

Quand faut-il opérer une entorse de cheville ?

La chirurgie est exceptionnelle et elle est réservée aux entorses graves avec risque d’instabilité ultérieure de la cheville, en particulier chez des jeunes sportifs de haut niveau.
Elle peut aussi être proposée si d'autres lésions sont associées, comme le détachement d’un fragment « ostéochondral » à l’intérieur de l’articulation ou une fracture instable de la malléole qu’il faudra aller fixer.

Quelle est l'évolution de l'entorse de la cheville ?

Une fois le traitement mis en place, la douleur régresse en 2 à 3 jours et le médecin traitant autorisera la reprise des activités professionnelles et sportives dans des délais variables selon la gravité de l’entorse.
L’œdème peut mettre du temps à régresser. Il peut parfois persister des douleurs associées dont le traitement n’est pas univoque.
Le problème essentiel est la prévention d’une instabilité secondaire de la cheville qui favoriserait les récidives à moyen terme et l’arthrose de cheville à long terme.
C'est pourquoi la rééducation de la majorité des entorses de chevilles doit se faire de manière à prévenir les récidives en améliorant le contrôle musculaire et en renforçant la stabilisation musculaire de la cheville et du pied.

Est-il normal qu’un œdème persiste après une entorse ?

Un des problèmes principaux de l'entorse de cheville vient du fait que les trois quarts des malades se plaignent de problèmes résiduels dans les 6 à 18 mois qui suivent l'entorse.
Les œdèmes réagiront généralement bien aux massages et au développement de l’activité physique.

Quand peut-on reprendre le travail après une entorse ?

Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction de la gravité de l’entorse et de l’activité professionnelle (peu ou beaucoup de déplacements, station debout prolongée ou non, port ou non de lourdes charges) : la reprise de l'activité professionnelle est d'autant plus facile et précoce que l’activité professionnelle est sédentaire ou que le travail physique est léger.
À titre d’exemple, pour un travail sédentaire, l’arrêt n’est pas obligatoirement nécessaire en cas d’entorse bénigne, mais il peut durer 3 jours si l’entorse est plus grave. Pour un travail physique lourd, l’arrêt varie de 3 jours pour une entorse bénigne à 3 semaines pour une entorse grave.
Dans le cadre d'un emploi particulièrement physique, sur terrain accidenté ou mobilisant fortement les chevilles, une reprise d'activité professionnelle peut nécessiter des adaptations ou modifications temporaires du poste de travail. Une reprise progressive d'activité peut être souhaitable et le médecin traitant adressera le malade au médecin du travail.

Quand peut-on reprendre une activité sportive ?

Dans la plupart des cas, la reprise des activités sportives est possible après un délai qui dépendra de la gravité de l’entorse.
Dans l’entorse bénigne, il n'y a pas de rupture ligamentaire et la reprise progressive du sport est possible au bout de huit jours, mais sous couvert d’un « strapping » de la cheville (qui est généralement indiqué par le médecin pour 2 à 3 semaines).
En cas d'entorse modérée avec déchirure partielle, la reprise de l'activité sportive est possible, mais très progressivement et sur deux à trois mois. Le footing peut être repris à partir du dixième jour, avec le port d'un « strapping », parallèlement à un travail de renforcement musculaire en kinésithérapie.
En cas d'entorse grave, la reprise du sport n’est possible qu’au bout de six semaines à trois mois, sous couvert d’un « strapping » ou d’une attelle. Une protection de la cheville peut être utile pour la reprise de l'entraînement et notamment pour les « sports avec pivot » (sports dans lesquels on prend appui sur une jambe pour faire une rotation).

Comment prévenir la récidive de l’entorse ?

Lorsque la cheville n'est pas bien rééduquée, une instabilité peut persister et conduire à des récidives d'entorse plus fréquentes et de plus en plus faciles. En général, il existe une insécurité à la course ou à la marche, parfois associée à des douleurs, et le risque à long terme est de développer une arthrose.
C'est pourquoi la rééducation de la majorité des entorses de chevilles doit se faire de manière à prévenir les récidives en améliorant le contrôle musculaire et en renforçant la stabilisation musculaire de la cheville et du pied.
Pour réduire le risque d'entorse de la cheville ou de récidive après une première entorse, il est possible de faire des exercices pour améliorer et entretenir la stabilité des articulations. Il est préférable de bien s’échauffer avant toute activité sportive et il faut porter des chaussures adaptées à chaque activité sportive pour ne pas se « tordre le pied » (par exemple, chaussures montantes lors de basket ou à la marche en montagne).

Que faire en cas de récidive de l’entorse ?

Entre 50 et 70 % des entorses de cheville peuvent récidiver. La survenue d’une nouvelle entorse doit conduire à faire rechercher un défaut de stabilité de la cheville, généralement lié à une mauvaise qualité de cicatrisation des ligaments. Une rééducation peut améliorer la stabilité de l’articulation.

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