Angine de poitrine : la douleur signe un problème des artères coronaires
L'angine de poitrine, ou « angor », correspond à une douleur thoracique en rapport avec le rétrécissement d'une artère coronaire et la diminution des apports de sang dans la paroi musculaire du cœur. Le risque est que l'artère en cause s'obstrue complètement, ce qui provoquera un infarctus du myocarde.
Des mots pour les maux
L'angine de poitrine est aussi appelée « angor », un mot latin qui signifie oppression. On parle d'angor d'effort ou de repos.
La maladie est due à un rétrécissement, ou sténose, d'une des artères du cœur, les « coronaires ».
Il est provoqué par un dépôt « d'athérome ». Cette affection est aussi appelée syndrome coronarien.
Qu’est-ce que l'angine de poitrine ?
L'angine de poitrine désigne une douleur thoracique qui survient le plus souvent pendant un effort (« angor d’effort »), et parfois au repos (« angor de repos »). C'est un signe d’alerte qui peut être la première étape d'une maladie du cœur : l’insuffisance coronarienne.
Le cœur est un organe creux dont la paroi est un muscle, le « myocarde ». Son rôle est d’aspirer le sang veineux pour l’envoyer s’oxygéner dans les poumons, puis de propulser ce sang oxygéné dans tout le corps pour permettre le bon fonctionnement du cerveau, des reins, des glandes, des organes digestifs et des muscles, dont le myocarde. Pour pouvoir effectuer cette tâche essentielle, le myocarde est approvisionné en oxygène et en éléments nutritifs par des artères particulières : les « artères coronaires ».
L’insuffisance coronarienne est un terme qui désigne un rétrécissement du diamètre intérieur des artères coronaires. Ce rétrécissement réduit le débit sanguin et les empêche d’assurer un apport suffisant en sang oxygéné au muscle cardiaque, en particulier à l’effort, lorsque les besoins en oxygène augmentent. La douleur de l’angine de poitrine est donc une sorte de crampe douloureuse d’une partie de la paroi musculaire du cœur. Elle résulte d’une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène du muscle cardiaque via le sang.
Quelle est la cause de l’angine de poitrine ?
Dans 90 % des cas, l'angine de poitrine est provoquée par un dépôt d’athérome dans les artères coronaires, dans le cadre de « l'athérosclérose ».
Le muscle cardiaque n'est plus suffisamment irrigué puisque le diamètre intérieur des artères coronaires qui l'alimentent est rétréci. Ces artères s'obstruent partiellement lorsque du cholestérol et des dépôts fibreux s'accumulent et forment une plaque d’athérome sur leur paroi interne, exactement comme le calcaire se dépose à l’intérieur des canalisations d’eau dans une maison.
Les plaques se remanient et grandissent au fil du temps. Elles se durcissent, on parle alors d'athérosclérose. La lumière de l’artère est réduite, le débit de sang diminue et certaines zones de la paroi musculaire du cœur ne sont plus suffisamment alimentées en oxygène, en particulier à l’effort.
La première étape de la formation de ces plaques consiste en une altération localisée de la souplesse de la paroi interne de l’artère, qui conduit à son altération et à un dépôt de graisses dans la paroi artérielle.
L'évolution des plaques se fait par une alternance de dépôts, d’ulcérations de la couverture superficielle de ces dépôts, puis de cicatrisation fibreuse de la plaque.
L’évolution est prolongée et peut conduire, couche par couche, à l'obstruction complète de la lumière de l’artère. On considère que les manifestations d'angor apparaissent lorsque le diamètre de la lumière artérielle est réduit d'au moins 50 %.
Plus rarement, d'autres maladies qui augmentent le travail du muscle cardiaque peuvent provoquer une angine de poitrine. Cela peut être une lésion des valves cardiaques (insuffisance ou rétrécissement) ou une hypertension artérielle. Dans d’autre cas, c’est une maladie de la paroi musculaire du cœur qui conduit à l'angine de poitrine : on parle alors de « myocardiopathie ». Enfin, il a été décrit des crises d’angine de poitrine provoquées par des spasmes d’une artère coronaire, mais ces spasmes surviennent le plus souvent sur une athérosclérose coronarienne.
Quels sont les facteurs qui peuvent favoriser la maladie ?
Les facteurs de risque des maladies cardiovasculaires en général, et l’athérosclérose en particulier, peuvent favoriser l’apparition d’une angine de poitrine. Les médecins séparent ces facteurs de risque en deux catégories : ceux sur lesquels il est possible d’agir et ceux sur lesquels ils ne peuvent pas agir.
Les facteurs de risque de l’athérosclérose sur lesquels ils ne peuvent pas agir sont l’âge (la probabilité d'avoir un accident cardiovasculaire augmente après 50 ans chez l'homme et après 60 ans chez la femme) et les antécédents familiaux. En effet, s’il y a eu un infarctus du myocarde ou une mort subite chez le père ou un frère avant 55 ans, ou chez la mère ou la sœur avant 65 ans, s’il y a eu un accident vasculaire cérébral (AVC) avant 45 ans dans la famille, le risque d’angine de poitrine est majoré.
Les facteurs de risque cardiovasculaires sur lesquels les médecins peuvent agir sont :
• Le tabagisme : le tabac favorise l’athérosclérose et le rétrécissement des artères, ainsi que la formation de caillots et l'apparition de troubles du rythme cardiaque. Cela se produit dans un délai assez court et cela se prolonge et s’intensifie sur le long terme.
• Le diabète : on parle de diabète lorsque la glycémie (taux de sucre ou glucose dans le sang) est supérieure à 1,26 g/l à jeun, à au moins deux mesures. Lorsque le diabète est mal soigné, l'excès de glucose dans le sang peut endommager les parois internes des artères.
•L'hypertension artérielle : la tension artérielle correspond à la pression exercée par le sang sur les parois des artères. Elle s'exprime par deux chiffres. On parle d'hypertension artérielle (HTA) si le chiffre supérieur (pression systolique) est au-dessus de 140 mm Hg et/ou si le chiffre inférieur (pression diastolique) est supérieur à 90 mm Hg.
• Un taux élevé de cholestérol (ou « hypercholestérolémie ») : si le cholestérol est essentiel au bon fonctionnement de l'organisme, son excès est néfaste pour la santé. On distingue le mauvais cholestérol (LDL) du bon cholestérol (HDL). Une prise de sang, réalisée à jeun, permet de déceler un excès de mauvais cholestérol. En cas d'alimentation trop grasse, d'obésité ou de manque d'activité physique, le mauvais cholestérol augmente et s'accumule sur les parois des artères sous forme de dépôts graisseux. Avec le temps, ces dépôts peuvent faire des plaques qui vont ralentir puis bloquer la circulation du sang : c'est l'athérosclérose.
• Le surpoids : on parle de surpoids si l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 25 et d'obésité s'il est supérieur à 30. Pour le calculer, il est possible d’utiliser un calculateur.
• Un embonpoint : la présence de graisse dans le ventre est un facteur de risque important. On parle d'obésité abdominale lorsque le tour de taille dépasse 88 cm chez la femme et 102 cm chez l'homme.
• La sédentarité : c'est-à-dire moins de 30 minutes d'exercice physique par jour.
•L'alcool : il est conseillé de ne pas consommer plus de deux verres de vin par jour.
Quelles sont les complications de l’angine de poitrine ?
L’angine de poitrine est le plus souvent provoquée par un rétrécissement de la lumière des artères coronaires par une ou plusieurs plaques d’athérosclérose. La majorité de ces plaques sont stables mais quand l’une d’entre elles se fissure, les conséquences peuvent être dramatiques : environ 80 % des cas de morts subites sont liées à une rupture de plaque d’athérome. Le risque est surtout que l'artère en cause s'obstrue complètement et brutalement, en raison de la formation d’un caillot de sang sur la fissure, ce qui provoquera un infarctus du myocarde.
Par ailleurs, l’angine de poitrine n’est qu’une des atteintes d’une maladie générale qui est l’athérosclérose : les dépôts d’athérome ne se localisent pas uniquement dans les artèrescoronaires mais peuvent se situer également dans d’autres artères (carotides, artères des jambes, artères honteuses internes qui irriguent le pénis…). C’est pourquoi une angine de poitrine peut aussi se compliquer d’obstruction dans ces artères : dans les carotides, l’obstruction provoquera un accident vasculaire cérébral, dans celles des jambes, elle provoquera une artérite des membres inférieurs avec des crampes très douloureuses des jambes survenant après une certaine distance, dans les artères honteuses internes, elle provoquera des troubles de l’érection...
Quels sont les signes de l'angine de poitrine ?
L’angine de poitrine se manifeste par une douleur profonde située au milieu de la poitrine (le thorax), avec une sensation de serrement intense, angoissante. Cette douleur en barre survient souvent à l'effort :
- lors d'une marche rapide, en côte, ou contre le vent,
- lors d'une marche rapide, par temps froid, car ce dernier provoque également une réduction du calibre des vaisseaux (« vasoconstriction »),
- lors d'une émotion qui fait battre le cœur plus vite et plus fort.
La douleur est soulagée en moins de deux minutes par le repos ou par la prise d’un médicament qui dilate les artères coronaires, la « trinitrine », en dragée ou en spray. Plus rarement, la douleur survient après le repas, pendant la digestion, ou au repos, la nuit.
La douleur de la poitrine peut irradier vers le bras gauche, l'avant-bras, avec parfois une sensation de serrement au poignet, au bord externe de la main. Elle peut irradier également dans le cou, la mâchoire inférieure, parfois dans le bras droit, la nuque, le dos ou la région de l'estomac.
Quel est le profil évolutif des crises d’angine de poitrine ?
On distingue deux sortes d'angine de poitrine. L'angine de poitrine stable : la douleur conserve les mêmes caractéristiques au fil du temps (conditions de survenue, seuil d'apparition, intensité, durée de la douleur...). Elle est habituellement provoquée par l'insuffisance coronarienne chronique lors de la maladie athéromateuse.
L'angine de poitrine instable est caractérisée par des crises plus fréquentes qui se produisent pour des efforts moindres, ou sont moins sensibles à la trinitrine. L’angine de poitrine peut aussi être d’emblée instable : angine de poitrine récente (depuis moins d'un mois), apparue rapidement et d'emblée instable. Dans les cas les plus graves, il peut s'agir déjà d'un infarctus du myocarde.
Quand faut-il consulter en urgence ?
Il est possible d’attendre si la douleur cesse rapidement avec le repos et le calme. Il faut alors le signaler au médecin traitant qui pourra adapter la prise en charge médicale.
Il faut consulter en urgence :
- si la douleur thoracique ne cesse pas au bout de 15 minutes malgré le repos et la prise de trinitrine, comme habituellement en cas d’angine de poitrine déjà connue et traitée,
- si la douleur thoracique est inhabituelle, car plus intense ou accompagnée de signes associés comme un malaise, des nausées, des palpitations.
Il faut alors craindre un infarctus du myocarde et contacter immédiatement le SAMU (numéros d'urgence : 15 ou 112).
Quels sont les examens nécessaires au diagnostic ?
Le bilan d'une angine de poitrine est réalisé par le médecin traitant, en coordination avec un cardiologue. Ils vont chercher à affirmer l’origine cardiaque de la douleur et vont déterminer les causes et les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires qu'il sera nécessaire de contrôler afin de prévenir l’évolution de la maladie coronaire et l’athérosclérose en général.
• Les examens habituels comprennent une numération-formule sanguine (NFS) avec un dosage de la glycémie, du cholestérol, de l’uricémie en plus d’une évaluation des paramètres biologiques de base.
Un électrocardiogramme (ECG) est demandé, mais il est très souvent normal au repos. Il est donc essentiel de préciser le diagnostic en proposant une épreuve d'effort sur un vélo ou un tapis roulant qui reste l’examen-clé. Elle permet de reproduire les circonstances d'apparition de l'angine de poitrine. Il existe des protocoles adaptés à chaque malade, qu’il soit sédentaire, actif ou sportif, l’objectif étant pour chaque patient d’aller au maximum de ce qu’il peut faire (effort maximal), condition indispensable pour pouvoir interpréter correctement le test. Les modifications de l'électrocardiogramme enregistré durant l'épreuve d'effort surviennent souvent avant la douleur, ces anomalies apportant la preuve de l'origine cardiaque des douleurs thoraciques (l’épreuve d'effort est dite alors positive).
Une épreuve très fortement positive incite à poursuivre le bilan par une coronarographie. Une épreuve négative, c’est-à-dire normale, permet souvent de rassurer et d'écarter une maladie coronaire dans plus de 90 % des cas.
• Le médecin peut demander d'autres examens pour compléter le bilan, comme une scintigraphie myocardique, une échographie cardiaque, un scanner ou une IRM cardiaque et une coronarographie. Cette dernière permet de visualiser de façon très précise les artères coronaires et leurs branches, ainsi que les rétrécissements qui peuvent y siéger et que les médecins appellent sténoses.
• Une fois le diagnostic d'angine de poitrine établi, le bilan complémentaire précise quelle maladie en est la cause. Lorsque l’angine de poitrine est due à la présence de plaques d’athérome, un bilan artériel général plus complet est réalisé. En effet, les dépôts d’athérome ne se localisent pas uniquement dans les artères coronaires mais peuvent se situer également dans d’autres artères. C’est pourquoi, on recherche d’éventuels signes d’obstruction d’autres artères, comme les carotides ou celles des jambes.
Quels sont les principes du traitement ?
Le traitement de l'angine de poitrine est réalisé par le médecin traitant et le cardiologue. Son but est de rétablir une circulation sanguine suffisante dans les artères coronaires et de prévenir l’aggravation de la maladie, mais aussi celle de la maladie vasculaire générale, en prenant en charge les facteurs de risque vasculaire.
Prévenir l’aggravation, c’est aussi éviter la survenue d’accidents aigus, tels qu'un infarctus du myocarde ou un accident cérébral vasculaire. A terme, c’est aussi éviter l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme cardiaque qui sont deux conséquences de la maladie coronarienne.
Le traitement comporte deux volets : la prise en charge de la crise douloureuse et le traitement au long terme.
Quel est le traitement de la crise d’angine de poitrine ?
Le traitement de la crise aiguë d'angine de poitrine est la trinitrine sublinguale (sous la langue). C'est un médicament de la classe des dérivés nitrés qui agit sur les artères en les dilatant. Présentée sous forme de comprimé, que l’on croque d’abord avant d’en glisser les morceaux sous la langue, la trinitrine passe rapidement à travers la membrane qui tapisse la bouche pour aller directement dans la circulation sanguine et très vite aux artères du cœur. Le soulagement est quasi immédiat. Il est recommandé d’avoir toujours le médicament sur soi pour l'utiliser immédiatement en cas de besoin.
La trinitrine est aussi présentée en spray buccal, une bouffée étant pulvérisée sous la langue. Il est possible de répéter les prises, sans toutefois les multiplier, au risque d’être exposé à une baisse de la pression artérielle, voire à un malaise.
La répétition trop rapide des crises ou la non-cessation de la douleur dans les 15 minutes suivant la prise de trinitrine, malgré le repos, doit faire craindre un infarctus du myocarde et conduire à appeler les urgences par téléphone (15 ou 112).
Quel est le traitement au long cours de l’angine de poitrine d’effort ?
Il s’agit d’une prise en charge globale de l’athérosclérose, à la fois médicamenteuse et hygiéno-diététique, voire chirurgicale.
L’objectif est d’abord d’assurer le contrôle de la douleur sur le long terme grâce à des médicaments qui vont dilater les artères coronaires, notamment les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques. D'autres médicaments peuvent être utilisés pour ralentir le cœur pour limiter la consommation d’oxygène, par exemple les bêtabloquants.
Les médecins cherchent aussi à prévenir le risque d'accident aigu en prescrivant des « antiagrégants plaquettaires » (aspirine à faible dose ou autres) qui sont chargés d’empêcher la formation de caillots dans les artères où existent des plaques d'athérome.
Il faut enfin limiter la progression de la maladie athéroscléreuse en contrôlant les facteurs de risque. Le médecin recommande une adaptation du mode de vie pour réduire les facteurs de risque cardiovasculaires sur lesquels il est possible d'agir (poids, tabac, cholestérol...) et il va éventuellement traiter une hypercholestérolémie, une hypertension artérielle ou un diabète.
Si la douleur n'est pas calmée par les médicaments ou se déclenche au moindre effort et il est nécessaire de rétablir un débit artériel plus normal en dilatant les artères coronaires rétrécies. Le cardiologue peut alors proposer une coronarographie avec la réalisation dans le même temps d’une dilatation du rétrécissement artériel (la « sténose artérielle ») responsable de l’angine de poitrine. C'est « l'angioplastie » au cours de laquelle un ballonnet est introduit à l’aide du cathéter qui sert pour la coronarographie. Cette dilatation sera ensuite maintenue par la mise en place d’un « stent », une sorte de ressort introduit dans l’artère.
Dans certains cas, la chirurgie peut être préférée à l’angioplastie coronaire. L'opération réalisée est le « pontage aorto-coronarien », appelé couramment pontage coronarien. Le chirurgien prélève une veine ou une artère dans une autre partie du corps et l'implante entre l'aorte et la coronaire en contournant la zone rétrécie.
Comment évolue l’angine de poitrine ?
L'infarctus du myocarde représente la complication majeure de l'angine de poitrine, mais cette complication peut être évitée ou du moins retardée de nombreuses années si un traitement est prescrit précocement : contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, médicaments, angioplastie ou pontage coronarien en fonction du degré d'atteinte des artères.
L'angine de poitrine peut débuter ou s'aggraver brusquement, avec des crises d'emblée intenses pour des efforts minimes ou même au repos, la nuit. Cette angine de poitrine est dite instable et doit être considérée comme une menace d'infarctus (on parle de syndrome de menace). Elle impose une hospitalisation en urgence.
A l'inverse, grâce aux différents traitements, la douleur d'angine de poitrine peut disparaître et le malade peut alors avoir une vie tout à fait normale, voire même sportive (mais pas n’importe quel sport ni n’importe comment). Enfin, dans certains cas, surtout si les facteurs de risque de la maladie coronaire ne sont pas contrôlés, la maladie risque d’évoluer sans se manifester vers une insuffisance cardiaque avec apparition d'un essoufflement à l'effort.
Comment vivre avec une angine de poitrine ?
L'angine de poitrine est une maladie chronique qui peut gêner des personnes professionnellement actives. Elle nécessite donc un suivi médical régulier qui permet au malade de mener une vie normale à condition de respecter quelques règles de base. Il faut consulter son médecin traitant tous les trois mois (et un cardiologue tous les ans) et respecter strictement le traitement prescrit (ne pas le modifier ou l’arrêter sans avis médical). Il s’agit d’un traitement à vie.
Il faut adopter un mode de vie sain et adapté à l'état du cœur en supprimant les facteurs de risque liés au mode de vie : tabagisme, surpoids et sédentarité.
Il faut avertir sans délai le médecin devant tout signe inhabituel ou qui inquiète et informer systématiquement les autres médecins du traitement pris.
Dans la majorité des cas, le suivi de la maladie ne nécessite pas d’interruption de l'activité professionnelle, au-delà d’un éventuel arrêt de travail, surtout si le travail est sédentaire. Pour certaines professions, ou après une intervention (angioplastie ou chirurgie), une reprise à temps partiel peut être envisagée après une réadaptation.
Peut-on faire du sport avec une angine de poitrine ?
Une bonne hygiène de vie est nécessaire et recommandée en cas d’angine de poitrine. Cette bonne hygiène de vie inclut bien évidemment l’exercice physique et la pratique sportive. Cependant, il n’est pas question de reprendre un sport de compétition (qui oblige à dépasser les nouvelles limites), ni de le faire dans n’importe quelles conditions.
Après la phase de réadaptation cardiaque, il est conseillé de pratiquer une activité physique modérée de 30 minutes cinq fois par semaine. Il est indispensable d’avoir obtenu l’autorisation du médecin. Dans cette perspective, le médecin fera encadrer cette reprise par un professionnel de santé et dans des limites étroites. Ces limites seront dictées par l’épreuve d’effort essentiellement, mais d’autres examens peuvent être nécessaires. Pour toute activité sportive soutenue, un avis médical spécialisé est indispensable.
Peut-on avoir des rapports sexuels avec une angine de poitrine ?
Les personnes qui souffrent d'angine de poitrine sont parfois angoissées par les rapports sexuels et l'effort physique qu'ils représentent.
Médicalement, il a été avancé qu'un rapport sexuel équivaut à 30 minutes de marche sur terrain plat (phase d'excitation), suivi de la montée d'un escalier (pénétration). Il est important de s'assurer auprès de son médecin que ce type d'effort est possible sans risque de développer une crise d'angor et que le traitement permettra ce type de performance. Il convient également de se méfier des associations entre le traitement de l’angine de poitrine et certains « stimulants » et à plus forte raison, les traitements habituels des troubles de l’érection dont l’association à la trinitrine est contre-indiquée.
L’angine de poitrine en France
Un quart des hommes de plus de 65 ans ont une maladie coronarienne, une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde. Ce sont des pathologies fréquentes et graves, responsables d'une part importante des décès cardiovasculaires. 38 % des décès en France sont dus à un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un infarctus du myocarde.
Les liens de l’angine de poitrine
Le site de la Fédération Française de Cardiologie
http://www.fedecardio.org/votre-coeur/maladies/angine-de-poitrine
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