Asthme : traiter la crise et prévenir l'aggravation de l'inflammation

Quand doit-on évoquer un asthme ou une crise d’asthme ?

Les signes pouvant évoquer un asthme varient d'un malade à l'autre mais il s’agit principalement d’une gêne lors de la respiration : celle-ci devient brutalement bruyante et sifflante, surtout à l’expiration, il existe une sensation de ne pas respirer à fond avec une oppression thoracique, mais cela peut être d’avoir seulement le souffle court ou quelquefois simplement une toux. La toux peut parfois être, en effet, le seul signe de l’asthme, sans qu’il existe de gêne respiratoire, ni d’essoufflement ou de sifflement dans la poitrine. Elle est alors appelée « toux équivalent asthmatique ».
Le principal facteur qui permet de différencier une toux équivalent asthmatique ou une gêne respiratoire en rapport avec un asthme, c’est que ces signes évoluent par « crises ». Les crises sont plus ou moins intenses et plus ou moins fréquentes d’un malade à l'autre. Mais, entre les crises, le malade ne ressent aucune difficulté pour respirer le plus souvent. Très souvent, les crises sont plus graves la nuit.
Certaines circonstances d’apparition de la gêne respiratoire ou de la toux sont très évocatrices de l’asthme : exposition aux pollens, à la poussière, aux animaux à plumes ou à fourrure, un exercice physique, le froid, des infections virales comme la grippe, des substances chimiques, la fumée de tabac, certains médicaments, une émotion, un stress, un reflux gastro-œsophagien...

Quand faut-il consulter en urgence ?

Une crise d’asthme importante peut devenir une urgence médicale et il convient de connaître les signes d’aggravation :

• Aucune amélioration de la gêne respiratoire malgré la prise de plusieurs bouffées de bronchodilatateur.
• Grande difficulté à respirer (narines dilatées et creusement de la peau sur la paroi du thorax, entre les côtes, à l’inspiration).
• Essoufflement intense avec difficultés ou impossibilité à parler ou à marcher.
• Débit expiratoire de pointe en dessous de la moitié de la meilleure performance.
• Les lèvres ou les ongles qui deviennent bleus.
• Confusion mentale ou perte de connaissance.
Quand ces signes apparaissent, il faut appeler immédiatement le médecin traitant, ou composer le 15 ou le 112.

Quand faut-il craindre la survenue d’une crise grave d’asthme ?

Il y a un risque de voir apparaître une crise grave lorsque :

• La fréquence des crises augmente.
• Le recours au bronchodilatateur devient plus fréquent au cours de la journée.
• Les crises répondent de moins en moins bien au traitement.
• L’intervalle entre chaque crise se réduit.
• Le débit expiratoire de pointe chute progressivement de jour en jour ou varie de façon importante d’une mesure à l’autre.
• L’asthme a déjà entraîné une hospitalisation.
• Le traitement n’est pas pris régulièrement ou il a été arrêté.

Comment fait-on le diagnostic d'asthme ?

Pour établir son diagnostic, le médecin commence par poser des questions à son patient qui permettent de caractériser le caractère de la gêne respiratoire en recherchant son exacerbation par crise.

Quels sont les symptômes, leur fréquence, leur évolution, les circonstances qui les déclenchent ? Existe-t-il des antécédents familiaux d’asthme ou d’autres affections comme un eczéma ? Quels médicaments sont par ailleurs absorbés ? Certains traitements peuvent, en effet, aggraver les symptômes de l’asthme comme les anti-inflammatoires, les bêtabloquants (qui sont aussi utilisés dans les collyres).

De nombreuses circonstances peuvent être la cause du déclenchement d'une crise d'asthme : allergènes saisonniers, travail, mais aussi infections respiratoires, exercice, air froid, émotion et stress, certaines odeurs fortes, tabac, médicaments, certains additifs alimentaires, reflux-gastro-œsophagien... Leur recherche est importante pour la qualité du traitement.

© Inserm/Latron, Patrice

Serimedis.inserm.fr

C'est avant tout par l'interrogatoire et l'examen clinique que le diagnostic d'asthme est fait, mais pour confirmer le diagnostic et juger de la gravité de l’asthme, des tests respiratoires sont demandés. Les « épreuves fonctionnelles respiratoires » (EFR) sont indispensables puisqu’elles permettent de mesurer la perméabilité des bronches en évaluant les volumes d'air inspirés et expirés. Il s’agit d’une machine qui mesure les volumes et les débits et dans laquelle le malade souffle. Le « test de provocation bronchique » est un autre examen qui permet d’évaluer le degré de réactivité des bronches en faisant inhaler au malade des substances qui font réagir les bronches.
Des tests cutanés par piqûre (« prick-tests ») peuvent être réalisés pour préciser si l'asthme est d'origine allergique et permettre de trouver l’allergène en cause. Après un interrogatoire visant à préciser quel type d’allergène pourrait être responsable, un médecin allergologue va déposer des gouttes de solution contenant chaque allergène suspecté sur la peau, et piquer à travers la goutte pour le faire légèrement pénétrer dans la peau. Il évalue ensuite la réaction provoquée, en mesurant la rougeur et le gonflement de la peau qui en résultent. Ces tests peuvent être complétés par des dosages sanguins.
L’origine professionnelle d’un asthme peut être confirmée avec des  tests de provocation bronchiques avec des allergènes professionnels.

Qu’est-ce qu’un asthme sévère ?

L’asthme sévère concerne peu de personnes asthmatiques, mais il représente presque la majorité des dépenses et des hospitalisations.

L’asthme sévère est une forme de la maladie qui se manifeste par des signes quotidiens, le jour, ou le jour et la nuit, avec des exacerbations et une limitation de l’activité physique, et ce, malgré un traitement adapté et optimisé et pris régulièrement tous les jours. La sévérité ne peut se définir que sur une période minimale de 6 mois, voire un an. Il existe des biomarqueurs chez certains malades, comme une augmentation des globules éosinophiles.

Lorsque les signes de l’asthme sévère persistent malgré un traitement optimal et la prise en charge des facteurs aggravants, il est nécessaire de renforcer le traitement pour contrôler l’asthme. En cas d’échec d’une corticothérapie inhalée à fortes doses, un traitement par cortisone (corticoïdes) en comprimés peut être pris tous les jours, mais le traitement au long cours par cortisone peut entraîner certains effets secondaires (prise de poids, hypertension artérielle, diabète, perte de la masse osseuse…). La corticothérapie orale doit être l'exception et une corticothérapie orale répétée doit faire fortement suspecter un asthme sévère.

Dans certains cas d’asthme persistant sévère d’origine allergique, un spécialiste du poumon, le pneumologue, peut prescrire un traitement par anti-immunoglobulines E (anti-IgE) qui agit sur l’inflammation des bronches et améliore le contrôle.

D’autres traitements biologiques ont démontré une activité remarquable chez certains asthmes sévères. Ils agissent tous spécifiquement sur certaines protéines de l’inflammation, les « cytokines » ou « interleukines ». Il s’agit en particulier d'anti-IL-4, IL-5 et IL-13, cytokines qui appartiennent à la voie immunologique Th-2, surexprimée au cours de l’asthme. Leur prescription est très encadrée et relève d'une enquête diagnostique rigoureusement menée par un pneumologue...

Comment traiter l'asthme de l'adulte et de l'enfant ?

Le premier temps du traitement est d’éliminer tous les facteurs qui peuvent déclencher une crise d’asthme et de traiter les crises. Chez la plupart des malades, il faudra également traiter l’inflammation bronchique sur le long cours car c’est elle qui est responsable de l’hyperréactivité bronchique et de l’hypersécrétion de mucus associée. Cette inflammation bronchique est associée à la survenue de nouvelles crises et à une dégradation progressive sur le long terme de la paroi bronchique.
Des médicaments « bronchodilatateurs » permettent de dilater les bronches afin de restaurer un calibre normal de leur lumière interne lors de la crise d’asthme. Ces médicaments sont délivrés par la respiration, via un inhalateur, et donc directement dans les bronches enflammées.
Mais une bonne inhalation n’est pas toujours simple à réaliser, surtout en cas de crise sévère, alors qu’il s’agit d’un point clé : seule une technique parfaite est à même d’amener le médicament dans toutes les bronches inflammatoires, y compris les plus distales, qui sans cela ne sont pas traitées. Tous les asthmatiques doivent donc emporter en permanence avec eux un inhalateur de bronchodilatateur et bien respecter la méthode d’emploi de l’inhalateur. Ces médicaments comme le « salbutamol » ou la « terbutaline » doivent être inhalés dès que la crise d’asthme apparaît.
Si ces médicaments bronchodilatateurs sont utilisés plus de trois fois par semaine, un traitement de l’inflammation bronchique est nécessaire pour contrôler l’inflammation bronchique et la maladie asthmatique : c’est le « traitement de fond » de l'asthme.
En réduisant l’inflammation bronchique, le traitement de fond permet de faire régresser l’œdème inflammatoire de la muqueuse qui tapisse l’intérieur des bronches. Le traitement de fond permet aussi de réduire l’hyperréactivité bronchique et d’éviter ou de limiter la récurrence des crises. Ce traitement de fond repose essentiellement sur les corticoïdes inhalés dont l’efficacité n’est pas immédiate : il faut de sept à quatorze jours pour en ressentir les premiers bienfaits. Pour être efficace, le traitement de fond par corticoïdes inhalés doit être pris tous les jours, et ce, même si les symptômes et la gêne ont disparu.
Si les corticoïdes inhalés sont insuffisants pour contrôler l'asthme, le médecin peut ajouter des médicaments bronchodilatateurs de longue durée d’action au traitement de fond.
En cas de crises à répétition avec obstruction bronchique, la voie inhalée peut devenir inefficace et le médecin peut être amené à vous proposer des médicaments par voie orale, en particulier des corticoïdes par voie orale, voire injectable (biothérapies). Si des allergènes ont été identifiés comme étant à l’origine de l’asthme, une désensibilisation peut être proposée. Cette désensibilisation consiste à « habituer » progressivement l’organisme à la présence d’un allergène pour qu’il parvienne à le tolérer.
La corticothérapie orale doit être l'exception et une corticothérapie orale répétée doit faire fortement suspecter un asthme sévère, qui à l'issue d'une enquête poussée, pourra faire prescrire une biothérapie ciblant soit une allergie ou une éosinophilie. Il s’agit en particulier d'anti-IL-4, IL-5 et IL-13, cytokines qui appartiennent à la voie immunologique Th-2, surexprimée au cours de l’asthme sévère.

Faut-il réduire l’exposition de l’asthme aux allergènes ?

Pour limiter les contacts avec les allergènes chez les malades atopiques, il est nécessaire d’aménager le domicile. L’objectif essentiel est de réduire la présence des acariens et des moisissures. Le premier élément est d’utiliser des housses de matelas et d’oreillers traitées contre les acariens. Il faut aussi régulièrement laver la literie, aérer les chambres quotidiennement, aspirer fréquemment les moquettes si celles-ci ne peuvent pas être remplacées par un revêtement de sol lavable.
Quand l’asthme est causé par une allergie aux poils d'animaux, mieux vaut éviter d’en avoir un, sinon il faut le garder à distance de la chambre. Il peut être utile de laver les chats et les chiens chaque semaine, mais dans certains cas, il ne sera pas possible de faire autrement que de lui trouver une nouvelle famille d’accueil.
En cas d’allergie aux pollens, il faut que le malade se prépare à la saison des pollens en prenant un traitement préventif avant le début de la saison. Il faut éviter de tondre la pelouse au printemps. Quand on est asthmatique, il faut absolument éviter d’avoir dans son jardin des thuyas, des bouleaux et des cyprès car ils sont très allergisants.
L’air pollué contient aussi des particules qui peuvent déclencher des crises d’asthme. Les jours de pic de pollution, il faut éviter à tout prix l’exercice physique. Par ailleurs, il faut éviter la fumée du tabac et il faut surtout arrêter de fumer car le tabagisme aggrave l’inflammation des bronches : l’asthme est plus sévère et en cas de crise, les médicaments inhalés sont souvent moins efficaces. Mais il faut aussi éviter la fumée des personnes qui peuvent fumer autour du malade car le tabagisme passif augmente aussi le risque de crises d'asthme.
Si l’activité physique déclenche des crises d’asthme, il est recommandé de s’échauffer progressivement.
Dans certains métiers, il faut se méfier des substances qui peuvent agresser les bronches. De nombreux métiers peuvent être concernés comme celui de boulanger, de coiffeur et de peintre. Dans ce cas, il sera nécessaire d’envisager un reclassement professionnel.

Comment évolue l’asthme au cours de la vie ?

L’évolution de l’asthme est capricieuse et n’obéit à aucune règle précise. Son évolution dépend de la présence ou non des nombreux facteurs, qui interviennent dans le déclenchement de crises, et de la qualité du suivi du traitement.
Le risque d’évolution vers la gravité (crises fréquentes malgré le traitement, essoufflement continu, insuffisance respiratoire avec perte de souffle définitive) peut néanmoins être évité le plus souvent par un traitement médicamenteux adapté et bien suivi. Les mesures de prévention simples relatives à l’environnement participent aussi de cette prévention de l’aggravation. Il en est ainsi de l’arrêt du tabac, de l’éloignement d’un animal domestique auquel l’asthmatique est sensibilisé, du changement de la literie… Certaines formes d’asthme peuvent néanmoins évoluer de façon moins favorable, en particulier l’asthme qui apparaît autour de la ménopause.
En règle générale, les asthmes qui débutent dans la petite enfance ont davantage tendance à persister que les asthmes qui commencent plus tardivement. Par ailleurs, la gravité de la maladie a tendance à rester la même tout au long de la vie, c’est-à-dire que les formes d’asthme sévères auront tendance à rester sévères et les formes légères à rester modérées. Il faut absolument comprendre que, si son traitement est bien suivi et bien adapté, un asthmatique peut ne ressentir aucune gêne pendant de longues périodes de sa vie.

Que devient l’asthme à l’adolescence ?

Il existe beaucoup de parents qui pensent que « l'asthme grandit avec leurs enfants ». Mais la vérité est que cela dépend de chaque enfant. Certains enfants voient leur asthme devenir de plus en plus sévère. Mais près de la moitié des enfants qui souffrent d'asthme peuvent voir une régression de la maladie quand ils deviennent adolescents. Cependant, certains problèmes peuvent revenir plus tard.
Les allergies jouent un rôle important dans l'asthme. La plupart des adolescents qui souffrent d'asthme ont également de nombreuses allergies associées. L'asthme peut donc parfois devenir sévère, même si les adolescents souffrant d'asthme sont exposés à des allergènes de bas grade. D'autres facteurs que l'asthme infantile peuvent être des facteurs d’exacerbation ou d’aggravation : les infections respiratoires supérieures, comme le rhume, le tabagisme passif et le climat, comme l'air froid.
Un problème fréquent est qu’à l’adolescence, le traitement l’asthme peut devenir une contrainte insupportable et des interruptions de traitement ou un mauvais suivi peuvent survenir. De plus, la transition vers la médecine adulte est difficile pour 60% des adolescents et, dans certaines maladies, jusqu’à 30% des adolescents sortent des circuits de soin avec un risque de complication et d’aggravation de la maladie. Cependant, il est possible d’anticiper cette période, en particulier en poussant l’enfant à avoir une activité sportive.
Certains enfants peuvent avoir une crise d'asthme quand ils ont une activité sportive comme la course. Mais avec une bonne préparation, un adolescent souffrant d'asthme peut participer activement à des activités sportives. Les exercices aérobiques peuvent même améliorer la fonction respiratoire en renforçant les muscles respiratoires. Il est cependant nécessaire de suivre quelques règles avant l'activité sportive comme d'étirer les muscles avant et après l'exercice, respirer par le nez au lieu de respirer par la bouche et s'assurer que l'air humidifié passe à travers les voies respiratoires. Les parents doivent aussi s'assurer que l'adolescent a pris tous les médicaments prescrits avant de commencer l'exercice. En hivers, les adolescents asthmatiques doivent porter quelque chose sur la bouche et le nez pour empêcher l'air froid d'entrer.
A l’école, le personnel doit être prévenu de l’asthme et le professeur d'éducation physique doit également être informé sur l'état du jeune afin qu'il  puisse laisser l'enfant étirer ses muscles avant les exercices ou pour faire face aux crises d'asthme en rapport avec la pratique du sport.
Les adolescents asthmatiques doivent être rassurés de temps en temps. Il faut leur rappeler qu’ils ne sont pas différents des autres et que l'asthme ne doit pas les ralentir. Ce soutien affectif est indispensable afin de leur éviter les problèmes de personnalité.

Comment vivre au quotidien avec un asthme ?

Lorsque le traitement est bien adapté, l'asthme est compatible avec une vie normale aussi bien au travail, que dans les loisirs, mais le suivi médical au long cours de l’asthmatique est fondamental. Ce suivi médical permet au médecin traitant d’adapter le traitement à l’évolution de la maladie. Il faut donc respecter le rythme des consultations et faire les examens demandés par le médecin.
Il faut parfaitement connaître les traitements et les techniques d’inhalation pour optimiser l’efficacité du traitement : si la technique d’inhalation est mauvaise, le traitement sera peu efficace, même s’il est pris régulièrement. Pour améliorer cet aspect fondamental, les asthmatiques peuvent bénéficier de séances « d’éducation thérapeutique », généralement en service hospitalier. Le médecin traitant et le pharmacien sont également susceptibles de vous aider pour améliorer ce point clé.
Pour les enfants scolarisés, il est nécessaire d’établir « un projet d’accueil individualisé » (ou PAI) qui aidera les enseignants à prendre les bonnes décisions en cas de crise. Ce PAI est particulièrement utile si l’enfant a une forme sévère de la maladie ou s’il présente une allergie alimentaire poussée. Ce PAI est rédigé à la demande de la famille par le chef d’établissement, en concertation avec le médecin scolaire et le médecin traitant.
Les asthmatiques exercent le plus souvent une activité professionnelle, le plus souvent en milieu normal, mais parfois en milieu protégé. C’est le médecin du travail qui est compétent en ce domaine, mais il est possible de s’informer auprès des assistants sociaux ou de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), qui a pour mission d’informer et d’aider les malades. 
Il est important de connaître les signes et les facteurs qui déclenchent les crises d’asthme (allergie, pollution, stress...) et adapter son mode de vie en conséquence : éviter les facteurs déclenchant, les situations stressantes et la fumée de cigarette, éviter le surpoids, pratiquer une activité physique régulière (en s’échauffant au préalable, surtout en cas de froid)...

Peut-on faire du sport avec un asthme ?

La pratique régulière d’une activité physique est possible et bénéfique pour toute personne asthmatique. Elle participe à l’acquisition d’un bon capital musculaire et améliore la gestion du stress.
Une activité physique telle que la marche à bonne allure ou la course est souvent recommandée. La course à pied, surtout la course d’endurance et surtout en cas de froid, peut provoquer des crises d’asthme. Pour les prévenir, l’asthmatique doit prendre un broncho-dilatateur 10 à 15 minutes avant la course et faire un échauffement soigneux.
La natation et l’aquagym sont bénéfiques pour l’asthmatique. Cependant, lorsque la natation se fait en piscine couverte et que l’odeur de chlore est marquée, elle peut induire des crises d’asthme.
Les activités physiques doivent être personnalisées selon l’âge et les performances respiratoires du malade. Une règle est très importante à respecter : la maladie asthmatique doit être bien équilibrée pour que le sport soit bien supporté.

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