Infarctus du myocarde : 90 minutes pour protéger le cœur

Publié le 28.09.2021

Mise à jour 31.05.2023

Mots-clés :

douleur thoracique

athérosclérose

Infarctus du myocarde : 90 minutes pour protéger le cœur

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L'infarctus du myocarde est la première cause à évoquer devant une douleur aiguë dans la poitrine car on n'a que 90 minutes pour déboucher l'éventuelle artère coronaire obstruée. Il est, en effet, causé par l'obstruction brutale d'une artère coronaire qui alimente normalement le muscle cardiaque en sang et en oxygène. Privées d'oxygène, les cellules du myocarde vont très vite mourir. Il faut alors désobstruer l'artère pour garder un cœur fonctionnel et éviter les complications qui font courir un risque vital.

Infarctus du myocarde : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

L'infarctus du myocarde, ou « IDM », est appelé « crise cardiaque » ou « accident cardiaque » dans le langage courant.
L’infarctus est lié à une obstruction des artères qui nourrissent le muscle cardiaque, les « artères coronaires ».
L’obstruction est le plus souvent secondaire à un rétrécissement du diamètre intérieur de l’artère coronaire en rapport avec une « plaque d’athérosclérose » qui se complique d’une « thrombose » (formation d’un caillot sur la plaque qui est ulcérée).
L’arrêt de l’apport en sang oxygéné et riche en nutriments fait que la zone musculaire qui est normalement irriguée (« vascularisée ») par l’artère bouchée va se « nécroser » (mourir).
L’infarctus du myocarde est donc la nécrose d’une partie de la paroi musculaire du « myocarde », le muscle de la pompe cardiaque : le cœur va donc moins bien marcher avec un risque d’insuffisance cardiaque. Par ailleurs, la zone nécrosée peut être à l’origine de troubles du rythme cardiaque (« arythmie cardiaque »).

Qu'est-ce que l’infarctus du myocarde ?

Le cœur est un organe creux dont la paroi est un muscle, le « myocarde ». Son rôle est de se contracter et de se relâcher afin d’envoyer le sang veineux s’oxygéner dans les poumons, puis de propulser ce sang oxygéné par les artères et dans tout le corps pour permettre le bon fonctionnement du cerveau, des reins, des glandes, des organes digestifs et des muscles… dont le myocarde. Pour pouvoir effectuer cette tâche essentielle, le myocarde doit donc également être approvisionné en oxygène et en éléments nutritifs par des artères spécifiques : les « artères coronaires ».
« L’athérosclérose » est une maladie qui aboutit à des dépôts fibreux, chargés de cholestérol, dans la paroi des artères. Ces « plaques d’athérome » vont progressivement rétrécir le diamètre intérieur de l’artère. Au niveau des artères coronaires, les plaques d’athérome, en empêchant l’augmentation du débit qui est nécessaire lors de l’effort, vont provoquer une angine de poitrine.
A partir d’un certain stade de rétrécissement, l’artère est susceptible de se boucher brutalement car un caillot peut se former à la surface ulcérée de la plaque et obstruer toute la lumière artérielle : une partie du muscle cardiaque ne reçoit donc plus de sang oxygéné et se détériore rapidement. Les cellules musculaires de cette zone non vascularisée (qui ne reçoit plus de sang) vont mourir si rien n’est fait pour déboucher l’artère : on parle de nécrose du muscle du cœur (myocarde). C'est l'infarctus du myocarde. Il y a alors urgence à intervenir pour retirer le caillot et dilater la « sténose athéroscléreuse » (moins de 90 minutes), car plus vite l'artère coronaire sera désobstruée, moins la nécrose du myocarde s’installera et meilleure sera la récupération du muscle et du cœur.

Quels sont les signes de l’infarctus ?

Il s'agit en général d'une douleur brutale et très intense, située en plein milieu de la poitrine (derrière le sternum). Elle s’accompagne une sensation angoissante de serrement dans la poitrine, d'oppression, évoluant en vagues ou d'emblée brutale. Les personnes qui en sont victimes parlent de la sensation d'avoir la poitrine « prise dans un étau ». Cette douleur se prolonge dans le temps au moins vingt minutes, et ne cède pas spontanément, contrairement à l’angine de poitrine. Elle peut irradier vers la gorge, les mâchoires, l'épaule gauche, les bras, parfois les poignets. Il peut s'y associer une fatigue intense, des sueurs, une pâleur, un essoufflement, des palpitations, un malaise, une sensation de mort imminente, ou encore des signes digestifs : nausées et vomissements. Parfois, une complication apparaît dès les premières minutes avec une perte de connaissance, pouvant aboutir à un arrêt cardiaque et respiratoire : c’est la « mort subite ».
Mais la douleur n’est pas toujours aussi nette, en particulier chez les femmes, les diabétiques ou les personnes âgées. L’infarctus doit alors être évoqué devant un malaise, un essoufflement soudain, des sensations inhabituelles dans le bras gauche associées à une fatigue brutale et inexpliquée.
L'infarctus du myocarde est une urgence vitale (risque de mort subite), mais surtout une urgence pour préserver le plus de muscle du cœur et éviter l’insuffisance cardiaque : le temps d’action est limité et il faut appeler rapidement les secours en cas de doute (le 15 ou le 112). Pour espérer une bonne récupération du myocarde dans la zone irriguée par l’artère coronaire obstruée, il faut que celle-ci soit débouchée en moins de 90 minutes. Plus tôt le traitement est commencé, plus l’étendue de l'infarctus est limitée. Les médecins disent que « le temps, c’est du muscle ».

Pourquoi les artères coronaires se bouchent-elles ?

Ces artères s'obstruent partiellement lorsque du cholestérol et des dépôts fibreux s'accumulent et forment une plaque d’athérome sur leurs parois, exactement comme le calcaire se dépose sur la paroi interne des canalisations d’eau dans une maison.
Les plaques s’ulcèrent, se remanient et grandissent au fil du temps. Elles se durcissent, on parle alors « d'athérosclérose ». La lumière de l’artère est réduite, le débit de sang diminue et certaines zones de la paroi musculaire du cœur ne sont plus suffisamment alimentées en oxygène, en particulier à l’effort : c'est « l’insuffisance coronaire » ou « angine de poitrine », d’abord à l’effort, puis au repos. L'infarctus du myocarde survient lorsqu'une plaque s’ulcère ou se détache et qu’un caillot de sang se forme dessus, avec pour résultat d’obstruer complètement la lumière de l'artère coronaire. L'apport du sang au myocarde est brutalement interrompu, privant ainsi ce muscle d'oxygène et d’éléments nutritifs.
Si rien n’est fait en urgence, cette obstruction entraîne la destruction de la partie du muscle cardiaque normalement irriguée par l’artère, en aval de l’obstruction. C’est ce que l’on appelle la « nécrose myocardique ». Cette obstruction, si elle est massive, peut aboutir à un trouble du rythme cardiaque, à l'arrêt cardiaque et à la mort si une réanimation n’est pas immédiatement pratiquée.
A distance, si la désobstruction de l’artère n’a pas été assez rapide, le malade pourra souffrir d’une insuffisance cardiaque en raison du défaut de fonctionnement de la paroi du ventricule et d’une insuffisance de la fonction de pompe du cœur : la partie du myocarde qui a été nécrosée a évolué vers une cicatrice non fonctionnelle. Tout ceci souligne la nécessité absolue d’une intervention rapide des secours et le transfert du malade dans un délai, le plus bref possible, dans une unité spécialisée dans les urgences cardiologiques à même de pratiquer la désobstruction en urgence.

Quels sont les facteurs qui favorisent l'infarctus ?

L'infarctus du myocarde est causé par les dépôts de graisses (cholestérol) et de fibrose dans les parois des artères coronaires. Ce dépôt dépend d’un certain nombre de facteurs de risque qui peuvent être non modifiables : l'âge, le sexe, la génétique, et d’autres qui sont modifiables : le tabagisme, l'hypercholestérolémie, le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité.
Un certain nombre de facteurs de risque ne sont pas accessibles à la prise en charge. Le premier d’entre eux est l'âge : la probabilité d'avoir un accident cardiovasculaire augmente après 55 ans chez l'homme et après 65 ans chez la femme. Mais l'infarctus peut survenir plus tôt si les facteurs de risque cardiovasculaire s’associent, car les risques se cumulent. Le deuxième est l’hérédité : le risque d’infarctus est augmenté si une personne de la famille proche du malade (père, mère, frère ou sœur) a été atteinte d’une maladie cardiovasculaire à un âge précoce : accident vasculaire cérébral (AVC) avant 45 ans, infarctus du myocarde ou mort subite du père ou d'un frère avant 55 ans, de la mère ou de la sœur avant 65 ans. Le troisième est le sexe car les infarctus sont plus fréquents et plus précoces chez l’homme.
D’autres facteurs de risque sont, en revanche, accessibles à un traitement ou une modification des habitudes de vie. Il s’agit tout d’abord du tabagisme qui est un facteur de risque majeur car il favorise à court terme la formation de caillots, et à long terme, le rétrécissement des artères et l'apparition de troubles du rythme cardiaque. Le diabète est une maladie liée à un excès de sucre dans le sang qui a un effet nocif précoce sur la paroi des artères, en particulier sur les artères coronaires. Il est donc indispensable d’équilibrer au mieux le taux de sucre dans le sang, la glycémie. L’existence d’un taux élevé de cholestérol dans le sang, en particulier de LDL-cholestérol, le « mauvais » cholestérol, est aussi un facteur majeur d'accident cardiaque. Le cholestérol est essentiel à la construction des cellules et au bon fonctionnement de l’organisme mais son excès est néfaste. A côté du LDL-cholestérol, on trouve le HDL-cholestérol, le « bon » cholestérol, qui peut partiellement contrebalancer les effets du mauvais. Il existe aussi d’autres graisses, comme les triglycérides dont le rôle est plus complexe dans l’athérosclérose. L’hypercholestérolémie peut être d’origine génétique, mais elle est plus souvent associée à une alimentation trop riche en graisses et à un surpoids : le risque est que le mauvais cholestérol s'accumule dans les plaques de la paroi des artères et aggrave l’athérosclérose et les obstructions des artères coronaires. Un autre facteur important est l'hypertension artérielle (HTA) qui correspond à une augmentation de la pression à l’intérieur du cœur et des artères. L’HTA va aussi favoriser l’athérosclérose. L'obésité et le surpoids sont associés moins étroitement à un risque d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde, sauf si la graisse est particulièrement en excès à l’intérieur du ventre avec un tour de taille supérieur au tour de hanche. Enfin, la sédentarité et une consommation excessive d’alcool sont d’autres facteurs favorisants.

Infarctus du myocarde : DIAGNOSTIC

Quand évoquer un infarctus du myocarde ?

Toute douleur brutale dans la poitrine doit faire évoquer un infarctus du myocarde. En particulier s’il y a des antécédents d’angine de poitrine et des facteurs de risque associés.
Chez la femme, le diabétique ou le sujet âgé, la douleur de la poitrine peut être absente et il faut évoquer un infarctus devant un malaise, un essoufflement soudain, des sensations inhabituelles dans le bras gauche associées à une fatigue brutale et inexpliquée.
En cas de suspicion de survenue d’un infarctus du myocarde, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique doivent donc être rapides. Il faut appeler ou faire appeler le 15 (SAMU) ou le 112 (numéro d'urgence européen).
Le SAMU ou les pompiers arriveront très vite et débuteront le traitement à domicile avant de conduire le malade dans une Unité de Soins Intensif de Cardiologie (USIC) où sera réalisée une désobstruction.

Comment fait-on le diagnostic d’infarctus ?

En dehors de l’hôpital, la douleur thoracique de l'infarctus du myocarde est généralement assez typique pour que le médecin fasse le diagnostic. L'électrocardiogramme permet d’enregistrer l'activité électrique du cœur, ce qui permet de poser le diagnostic avec certitude lorsque l’infarctus touche toute l’épaisseur de la paroi du cœur : on voit apparaître un sous-décalage ou un sus-décalage de l’onde ST (ou un sous-décalage), puis une onde Q. Ce tracé indique qu'il existe une souffrance du muscle cardiaque par manque d'oxygène et une nécrose débutante. Mais dans certains cas, l’infarctus ne touche pas toute l’épaisseur de la paroi du muscle cardiaque et l’électrocardiogramme ne montre alors pas de modification du tracé : c’est ce que l’on appelle un « infarctus non-ST ». La preuve de l’infarctus ne sera apportée que par l’imagerie (angiographie ou coronarographie).

A l’arrivée à l'hôpital, un prélèvement sanguin permet de faire le dosage de la troponine. Un taux élevé, ou qui s’élève rapidement, confirme le diagnostic d'infarctus du myocarde. L'angiographie coronaire (ou coronarographie) est ensuite réalisée avec injection d’un produit de contraste opaque aux radiations. Son but est de visualiser le réseau des artères coronaires pour déterminer le lieu et l'importance de l'obstruction de l'artère. Un fin tuyau, un cathéter, est introduit dans une artère de l'avant-bras (ou du fémur), puis monté jusqu'au cœur dans les artères coronaires. Des radios du cœur sont ensuite réalisées : grâce au produit de contraste, elles permettent de voir les artères coronaires, les plaques d'athérome et les caillots qui peuvent s'y trouver. Cet examen permet au médecin de connaître l'état du réseau coronaire, le nombre de rétrécissements (sténoses) et leur pourcentage, et si une artère est complètement obstruée. En cas d’obstruction ou de sténose coronaire, le cardiologue qui pratique la coronarographie peut décider de traiter l'infarctus dans le même temps en montant dans le même cathéter un ballonnet gonflable pour déboucher l'artère puis une sorte de ressort, un stent, pour garder le vaisseau ouvert et perméable après la dilatation.

Infarctus du myocarde : LE TRAITEMENT

Que faut-il faire si l'on suspecte un infarctus du myocarde ?

Il faut immédiatement appeler le 15 (ou le 112, le numéro d'urgence européen) et expliquer à son interlocuteur en détail les caractéristiques de la douleur, le lieu où l’on est et le numéro de téléphone où on est joignable. Il ne faut pas raccrocher avant d'y être invité.
A son arrivée, l'équipe du SAMU réalise un électrocardiogramme (ECG) et différents examens au domicile pour connaître l’importance de l’obstruction des artères (dans certains cas, un dosage de troponine ultrasensible dans le sang au moyen d’un kit ambulatoire). Si les artères sont partiellement bouchées, un traitement médicamenteux est donné et le malade est hospitalisé en service spécialisé afin de compléter les explorations et de choisir la meilleure stratégie de traitement. Si les artères sont totalement bouchées, ce qui peut se manifester par des signes francs sur l’électrocardiogramme (sus-décalage de ST), le traitement consiste en une désobstruction des artères (reperfusion). Elle peut être réalisée de deux manières, selon les cas :
• soit par « thrombolyse » sur place si le délai d’acheminement du malade vers un service spécialisé est supérieur à 90 minutes. Une perfusion médicamenteuse est alors posée pour dissoudre le caillot.
• soit par « angioplastie » après transfert dans un service de cardiologie interventionnelle. L’angioplastie peut aussi être réalisée après une thrombolyse. Elle consiste à monter une sonde dans une artère jusqu’au cœur dans l'artère coronaire pour dilater l'obstruction avec un ballonnet.
Les 2 techniques peuvent être associées si le malade est pris en charge dans un centre entraîné et que les secours ne sont pas sûrs d'amener la malade en centre de cardiologie en moins de 60 minutes.
Pour maintenir la dilatation artérielle et éviter qu'elle se bouche à nouveau, un « stent » (une sorte de petit ressort qui maintient la paroi en place) est introduit dans l’artère dans le même temps. La plupart du temps, désormais, le stent est enduit d’un produit qui permet de bloquer la « resténose » en lien avec la prolifération de la fibrose, en particulier chez le diabétique. Des stents qui sont « résorbables » au bout d’un certain délai sont en cours de test. D'autres traitements, comme des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires, sont administrés en urgence (double traitement antiagrégant pendant 12 mois puis, uniquement aspirine). Le traitement de la maladie coronaire et de l’athérosclérose est systématique en plus de l’aspirine (bêtabloquant, statine, inhibiteur de l’angiotensine ou IEC). Plus le traitement est débuté rapidement, plus la taille de l'infarctus sera limitée, et plus les suites de la maladie sont favorables.

Que faire en cas d'arrêt cardiaque ?

L'arrêt cardiaque est l'une des complications redoutée de l'infarctus du myocarde et c'est la rapidité de l'intervention qui fera la différence. La personne perd connaissance, tombe et ne réagit pas quand on lui parle ou qu'on la stimule et sa respiration est inexistante (sa poitrine ne se soulève pas) ou très irrégulière. Trois gestes sont alors essentiels pour la sauver :
• Il faut immédiatement appeler le 15 (ou le 112 en Europe).
• Il faut commencer un massage du cœur jusqu'à l'arrivée du Samu.
• Si d'autres personnes sont présentes, il faut leur demander si un défibrillateur est disponible à proximité et aller le chercher au plus vite pour défibriller le malade, c'est-à-dire synchroniser le fonctionnement du cœur dont le rythme défaillant est à l’origine de la perte de connaissance.

Quel est le traitement après l'accident ?

L’objectif de ce traitement est d’empêcher l'aggravation ou la récidive de l'infarctus et donc de corriger les facteurs de risque cardiovasculaire tels que le tabagisme, le diabète, l'excès de cholestérol ou l’hypertension artérielle, ce qui permet aussi d’éviter l’extension de la maladie cardiovasculaire et l'évolution vers un accident vasculaire cérébral et une artérite des membres inférieurs.
Ce traitement associe au minimum quatre types de médicaments :
- Les bêtabloquants : ils ralentissent la fréquence cardiaque, limitent la pression du sang sur la paroi des artères et préviennent la survenue de troubles du rythme cardiaque.
- Les antiagrégants plaquettaires (aspirine et inhibiteurs de la P2Y12) : ils empêchent les plaquettes du sang, des cellules ayant un rôle de starter dans la coagulation, de s'agglutiner sur les plaques d'athérome et le stent et donc de former des caillots.
- Les statines : elles freinent la fabrication du cholestérol par le foie et diminuent son taux dans le sang.
- Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion : ils agissent sur la pression artérielle et sur la souplesse des artères et donc réduisent le travail fourni par le cœur.
A côté de ces traitements médicamenteux, il est indispensable de cesser de fumer (différentes méthodes sont efficaces). Il faut également maigrir, en particulier perdre la graisse du ventre, et développer l’activité physique (au moins 30 minutes d’exercice par jour).

Infarctus du myocarde : VIVRE AVEC

Un traitement au long cours est-il nécessaire ?

Il est très important de comprendre que l'infarctus du myocarde est un épisode aigu d'une maladie chronique, l’athérosclérose, qui est une maladie artérielle globale. Un traitement contre la récidive de l’infarctus et la progression de l’athérosclérose doit donc être poursuivi sans interruption après l’infarctus. Il est donc important d’être bien surveillé, au moins tous les trois mois au départ, et des échographies cardiaques seront régulièrement réalisées pour évaluer la capacité fonctionnelle du cœur après l’infarctus. Il faut absolument signaler tout événement anormal au médecin et respecter le traitement prescrit. La composition de ce traitement est basée sur de nombreuses études qui valident l’intérêt de ce traitement et qui ont recueilli l'accord des experts du monde entier. En cas d’effet indésirable lié au traitement, il ne faut pas l’arrêter mais en parler à son médecin qui sera à même de l’adapter afin d’atténuer ce problème ou de le faire disparaître.
Un arrêt de travail est généralement prescrit et sa durée est adaptée en fonction du type de profession et selon la gravité de l’infarctus, ses séquelles, l’état de santé général du malade et la nature de sa profession (travail sédentaire ou physique, port de charges, durée des transports). Avant la reprise du travail, il est nécessaire de voir un médecin du travail pour évaluer l'aptitude au poste de travail occupé et proposer des mesures adaptées.

La rééducation est-elle indispensable après un infarctus ?

Comme après tout accident musculaire, l'infarctus du myocarde nécessite une rééducation, également appelée « réadaptation cardiaque ». Elle a pour but de rééduquer le cœur à l'effort selon ses capacités et de permettre la reprise d'une vie la plus normale possible. La réadaptation est commencée progressivement lors de l’hospitalisation en service de cardiologie puis est pratiquée en ville ou dans un établissement spécialisé en soins de réadaptation cardiaque, que ce soit en hospitalisation (séjour de deux à trois semaines) ou en soins externes sans hospitalisation.
Au-delà du traitement médicamenteux et de la réadaptation, il est indispensable d’adopter un mode de vie sain en améliorant les habitudes alimentaires (augmenter la consommation de légumes et de fruits et réduire celle des graisses et des sucres, en supprimant la consommation de tabac et en développant l’activité physique. Une fois la réadaptation cardiaque achevée, 30 minutes d'activité physique modérée, cinq fois par semaine, sont recommandées.
Pour les activités sportives soutenues, il est préférable d’avoir l'accord du cardiologue. Ces activités sportives seront le plus souvent possibles après une évaluation de l’état fonctionnel du cœur grâce à une « épreuve cardiaque d’effort » sur un vélo ou un tapis roulant, et en évitant les sports de compétition. Après un infarctus du myocarde non compliqué, un voyage en avion est possible après deux à trois semaines.

Infarctus du myocarde : PLUS D'INFOS

L’infarctus du myocarde en France

En France en 2005, plus de 300 000 personnes ont été hospitalisées pour une maladie coronaire (3 hommes pour 1 femme), 167 000 pour une maladie coronaire aiguë ou un infarctus du myocarde, et 40 600 personnes en sont décédées (un homme dans 6 cas sur 10) ce qui représente 27,1 % de l’ensemble des décès cardiovasculaires (2e cause de décès après les cancers).