Hyperthyroïdie : trop d’hormones provoquent un hypermétabolisme
L’hyperthyroïdie est une maladie de la glande thyroïde qui aboutit à un excès de sécrétion d’hormones thyroïdiennes dans le sang. Celles-ci ayant une influence sur le fonctionnement (ou « métabolisme ») de presque tous les organes du corps, l’hyperthyroïdie est donc un syndrome « d’hyper-métabolisme ».
Des mots pour les maux
L’hyperthyroïdie est la maladie causée par l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde, ce qui aboutit à l’augmentation anormale des hormones sécrétées par la glande thyroïde : les hormones thyroïdiennes.
A quoi sert la thyroïde ?
La thyroïde est une « glande endocrine », c’est-à-dire qu’elle produit des hormones qui sont déversées directement dans le sang pour diffuser à tout le corps : ce sont la L-thyroxine (ou T4) et la triiodotyronine (ou T3). Ces hormones ne peuvent être fabriquées que s’il existe un apport minimal en iode dans l’alimentation.
Située à l’avant du cou, en arrière de la « pomme d’Adam » et en avant de la « trachée artère » (qui permet la respiration), la thyroïde est une glande en forme de papillon. Normalement, elle n’est pas palpable mais elle le devient en cas de goitre ou de nodule.
La sécrétion d’hormones par la thyroïde est normalement régulée par une autre glande située à la base du cerveau, « l’hypophyse ». En cas de déficit en hormones thyroïdiennes dans le corps, l’hypophyse sécrète une hormone qui va stimuler la thyroïde : la « thyréostimuline » ou « TSH ». S’il y a trop d’hormone thyroïdienne, l’hypophyse arrête de sécréter la TSH. C’est ce que l’on appelle un rétrocontrôle.
Les hormones thyroïdiennes sont très importantes car elles ont une influence sur le fonctionnement (ou « métabolisme ») de presque toutes les cellules et tous les organes du corps : elle stimulent le métabolisme, la température du corps, l’énergie musculaire et l’utilisation des glucides, lipides et protides.
Qu'est-ce qu’une hyperthyroïdie ?
L’hyperthyroïdie est une maladie où la glande thyroïde produit trop d’hormones thyroïdiennes, et ce de façon totalement incontrôlée. L’excès d’hormones thyroïdiennes provoque donc une augmentation du fonctionnement de tous les organes habituellement sensibles à ces hormones, c’est-à-dire de presque tous les organes du corps. L’hyperthyroïdie est donc essentiellement un syndrome « d’hyper-métabolisme ».
Les hormones thyroïdiennes ont une large palette d’effets sur l’organisme, ce qui explique les signes de la maladie. Tous les processus métaboliques du corps sont en quelque sorte « accélérés » : la fréquence cardiaque est rapide (supérieure à 100), de façon permanente et devient parfois irrégulière (« fibrillation auriculaire »), la fonction des intestins est elle-aussi accélérée (diarrhée chronique), les glandes sudoripares produisent trop de sueur et le malade a tout le temps trop chaud et se découvre plus que les autres personnes autour de lui (« thermophobie »). Le système nerveux est lui aussi stimulé, de sorte que le malade devient « hyperactif », irritable et « nerveux », avec des tremblements des mains. Malgré une augmentation nette de son appétit, la personne perd du poids, tant de la graisse que du muscle, car l’alimentation normale est incapable de répondre aux besoins nécessaires pour combler l’hyper-métabolisme et la dégradation accélérée des protéines. Au final, dans les formes évoluées d’hyperthyroïdie, le malade est « mince, chaud, nerveux, avec un goitre ».
Quels sont les signes de l’hyperthyroïdie ?
Les signes de la maladie sont provoqués par les effets sur l’ensemble du corps des hormones thyroïdiennes en excès. La présentation varie selon les personnes mais, plus la maladie est traitée tard, plus les signes sont marqués. Les signes les plus fréquents concernent :
• L’état général avec un amaigrissement rapide, malgré un appétit conservé ou accru (« polyphagie »), avec une diminution des graisses, une chaleur souvent ressentie comme insupportable (« thermophobie »), une élévation discrète de la température avec les mains qui sont chaudes et moites, une sudation excessive (« hypersudation »), une soif excessive (« polydipsie »).
• Le système cardiovasculaire avec une fréquence cardiaque élevée (« tachycardie ») et permanente, un pouls « vibrant », des palpitations, un essoufflement à l’effort (« dyspnée d'effort »), des bruits cardiaques rapides et éclatants avec parfois un souffle cardiaque qui est de type fonctionnel, une tension artérielle systolique souvent augmentée.
• Le système neuropsychique avec un tremblement fin, rapide et régulier des extrémités (mains), une nervosité, une agitation, une labilité émotionnelle et, dans les formes graves, des troubles du comportement pouvant ressembler à une psychose.
• Le système digestif avec une diarrhée chronique, parfois des nausées et des vomissements.
• Des signes cutanés avec une peau luisante, chaude et humide, des démangeaisons, un épaississement de l’avant de la jambe (« myxœdème pré-tibial ») et des troubles touchant les ongles et les cheveux.
• Le système de la reproduction avec des troubles des règles qui sont peu abondantes (« oligoménorrhée »), douloureuses (« dysménorrhée ») ou absentes (« aménorrhée »), une augmentation ou une diminution de la libido, une hypertrophie de la glande mammaire chez l’homme (« gynécomastie »), et une impuissance.
• Le système musculo-squelettique avec une diminution de la force musculaire (« myopathie endocrinienne ») et parfois une diminution de la taille des muscles (« amyotrophie »), une diminution de la densité des os (« ostéopénie », voire « ostéoporose ») pouvant conduire à des fractures de fragilité.
Il existe également une diminution des globules blancs dans le sang (« leuconeutropénie ») et des globules rouges (« anémie »).
Enfin, dans la maladie de Basedow, qui est la forme la plus fréquente d’hyperthyroïdie, il peut exister des signes au niveau des yeux : « l’exophtalmie basedowienne », qui se manifeste par une saillie anormale des yeux hors de leur orbite, avec une rougeur de l’œil, un larmoiement ainsi qu’un œdème des paupières. Le mouvement normal des yeux peut être perturbé car les muscles des yeux sont eux-aussi gonflés et ne peuvent réaliser de mouvements précis, ce qui peut faire que les malades voient double (« diplopie »).
Quelles sont les causes de l’hyperthyroïdie ?
• La « maladie de Basedow » est la cause la plus fréquente d’hyperthyroïdie, en particulier chez la femme jeune. Il s’agit d’une maladie « auto-immune » liée à un dysfonctionnement du système immunitaire et à la présence d’anticorps qui stimulent les récepteurs à la TSH sur les cellules thyroïdiennes.
Il y a souvent un terrain familial, même s’il ne s’agit pas d’une maladie héréditaire. La maladie est favorisée par le tabagisme et elle peut se déclencher après une intoxication à l’iode.
Elle associe les signes classiques d’hyperthyroïdie à un goitre (30-60 %) d'apparition récente, diffus, ferme, élastique, indolore, soufflant et « frémissant » (« thrill » à l’auscultation) et à une exophtalmie inflammatoire auto-immune (20-80 %).
Cette exophtalmie basedowienne est bilatérale, asymétrique ou unilatérale. Il s’agit d’une exophtalmie « vraie » (avec un élargissement de la fente palpébrale) et un œdème. Elle est responsable au minimum d’un regard fixe et de douleurs, mais aussi d’une vision double (« diplopie »), de gène par la lumière (« photophobie ») avec risque d’ulcères de la cornée.
La maladie de Basedow peut s’associer à d'autres maladies auto-immunes (diabète, insuffisance rénale, anémie hémolytique, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Biermer, d’Addison ou de Horton, lupus, purpura thrombopénique, vitiligo…).
• Le « goitre multinodulaire toxique » est la deuxième cause d’hyperthyroïdie, mais la première chez l’adulte de plus de 50 ans.
Les signes classiques d’hyperthyroïdie sont souvent modérés et d'installation insidieuse (formes frustres et trompeuses) chez une personne âgée. Le goitre est diffus, souvent irrégulier et bosselé (« multinodulaire »), mais parfois non palpable (goitre plongeant dans le thorax…). Il survient souvent sur un goitre préexistant, parfois à l'occasion d'une surcharge iodée.
Le diagnostic est fait grâce à la scintigraphie à l’iode 123 qui montre des nodules chauds au sein d'un parenchyme « froid ». L’écho-doppler est indispensable pour préciser le volume et caractériser les nodules. Une ponction à l'aiguille fine peut être nécessaire si certains nodules sont suspects de cancer.
• Le « nodule toxique isolé » est la troisième cause d’hyperthyroïdie en fréquence et la deuxième chez la personne de plus de 50 ans.
Il se révèle par un tableau d’hyperthyroïdie modéré avec un nodule thyroïdien unique, isolé et indolore. La scintigraphie révèlera un nodule chaud.
• Toute hyperthyroïdie peut être révélée par une surcharge en iode. Il existe cependant d'authentiques hyperthyroïdies par surcharge iodée : elle est alors secondaire à un traitement par un antiarythmique, l’amiodarone, ou par antitussifs, anti-diarrhéiques, produits de contraste iodés, antiseptiques iodés, préparations alimentaires riches en iode, collyres et, plus rarement, par le lithium.
• Les « thyroïdites » représenteraient 10 % des hyperthyroïdies : une hyperthyroïdie transitoire peut se voir en raison du « relargage » d’hormones thyroïdiennes lors de la destruction (« lyse ») des cellules de la thyroïde.
Il y a différents type de thyroïdite : la « thyroïdite de De Quervain » est parfois appelée « thyroïdite infectieuse » car elle survient généralement dans les suites d’une infection ORL. Elle s’accompagne de douleurs cervicales, de fièvre et d’un syndrome inflammatoire. Le goitre est douloureux avec une scintigraphie blanche. L'hypothyroïdie définitive est exceptionnelle.
La « thyroïdite de Hashimoto » est une autre forme de thyroïdite auto-immune qui se voit en association aux autres maladies auto-immunes et donne un tableau modéré, mais plus souvent des hypothyroïdies à long terme.
Certaines thyroïdites surviennent dans les suites d’un accouchement : les « thyroïdites du post-partum » sont généralement régressives spontanément.
• Certaines hyperthyroïdies sont liées à une sécrétion augmentée de TSH par l’hypophyse en raison d’un « adénome hypophysaire » à TSH ou « adénome thyréotrope » (< 1 % des adénomes hypophysaires).
Quelles sont les complications d’une hyperthyroïdie ?
Des complications peuvent apparaître si l’hyperthyroïdie n’est pas traitée avec des taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang très élevés, ainsi que dans certaines maladies.
• La complication la plus redoutée est la « crise thyrotoxique » qui représente la décompensation d'une hyperthyroïdie négligée, soit spontanément, soit à la suite d’un stress, soit après intervention chirurgicale ou après injection d'iode lors d’un examen radiologique (CT injecté, coronographie,…).
La crise thyrotoxique est caractérisée par une fièvre constante supérieure à 38°C, des signes cardiaques (palpitations importantes, tachycardie et arythmie, hypertension artérielle ou, au contraire, hypotension, décompensation cardiaque), des signes neurologiques (agitation, confusion, délire, voire coma), des signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleur abdominales), des sueurs profuses et une déshydratation.
Le malade doit être hospitalisé en urgence en raison de la possible évolution du trouble vers un choc.
• On eut aussi observer des « pseudo-paralysies périodiques thyrotoxiques » qui débutent entre 20 et 40 ans et sont plus fréquentes chez les asiatiques et les hommes.
Elles se manifestent par des accès de faiblesse extrême qui prédominent aux membres inférieurs, avec des réflexes conservés sans autre anomalie neurologique. Une hypokaliémie, parfois sévère, peut y être associée. Des complications cardiaques peuvent être au premier plan, ainsi que des troubles du rythme ou une insuffisance cardiaque.
• Une ostéoporose, qui est une diminution de la densité des os du squelette, est possible si l’hyperthyroïdie se prolonge avec un risque de fractures de fragilité, c’est-à-dire de fractures survenant pour un traumatisme minime ou même sans traumatisme.
• Dans la maladie de Basedow, l’exophtalmie peut prendre des proportions telles qu’elles menacent la santé de l’œil.
Quand faut-il évoquer une hyperthyroïdie ?
On peut évoquer une hyperthyroïdie devant un rythme cardiaque rapide (« tachycardie ») en permanence et même la nuit, éventuellement associée à des tremblements des mains, une mauvaise tolérance à la chaleur (« thermophobie ») et un amaigrissement sans perte de l’appétit.
Comment faire le diagnostic d’hyperthyroïdie ?
Devant des signes évocateurs comme une tachycardie permanente avec tremblement des extrémités et amaigrissement, l’interrogatoire et l’examen clinique peuvent confirmer le diagnostic en cas de signes caractéristiques comme une exophtalmie, un goitre ou un nodule thyroïdien.
Le médecin demandera en premier une prise de sang avec les examens biologiques de base et, surtout, des dosages de TSH, qui permettront de poser le diagnostic devant un taux effondré de TSH, qui est spécifique d'une hyperthyroïdie secondaire à une atteinte de la thyroïde (« hyperthyroïdie périphérique »), ce qui est le cas dans l'immense majorité des cas.
Le diagnostic est ensuite confirmé par une mesure du taux de T3 libre et T4 libre sanguin qui seront augmentés le plus souvent. Mais cette augmentation peut être dissociée avec des cas rares d'hyperthyroïdie à T3, la T4 étant normale. Si la TSH est basse et la T4 et T3 sont normales sur des dosages répétés, on parle d'« hyperthyroïdie infra clinique ».
Une fois le diagnostic d’hyperthyroïdie fait, il reste à rechercher la cause. Il faut alors doser les anticorps spécifiques (anticorps anti-récepteurs à la thyréostimuline « TRAK »), anti-thyroglobuline, anti-thyropéroxydase (« anti-TPO ») et de réaliser un examen d'imagerie de la thyroïde : échographie (par ultrasons) ou scintigraphie (par injection d'un isotope radioactif qui se fixe sur la glande thyroïde et dont le rayonnement est détecté par une caméra à scintillations). Ces examens précisent l'aspect de la glande et la répartition anatomique de son activité (fixation à la scintigraphie). En cas de suspicion d'hyperthyroïdie par surcharge iodée, une iodémie et une iodurie seront également demandées.
Avec quoi peut-on confondre une hyperthyroïdie ?
L'hyperthyroïdie peut parfois simuler une maladie cardiovasculaire et en particulier un trouble du rythme (extrasystoles, tachycardie paroxystique, flutter, FA, asystolie, angor, BAV,…), une maladie digestive (diarrhée et amaigrissement), une maladie de peau (prurit), une maladie neuromusculaire (myopathie pseudoparalytique ou pseudomyasthénique, paresthésies, troubles du comportements ou anxiodépressifs voire confusionnels ou délirants), ainsi qu’une maladie osseuse (fractures et tassements), infectieuse (crise thyrotoxique avec hyperthermie et déshydratation).
Dans certains cas, les troubles peuvent être de nature paradoxale (prise de poids et aménorrhée chez la femme jeune, anorexie chez les personnes âgées).
Faut-il consulter un médecin en urgence ?
En cas de crise aiguë thyrotoxique il faut consulter directement aux urgences car elle représente une urgence vitale en raison du risque de déshydratation et de choc.
Quels sont les principes du traitement de l’hyperthyroïdie ?
Puisque l’hyperthyroïdie provoque une hyperactivité de la glande thyroïde, le traitement des signes consiste d’abord à bloquer la production d’hormones thyroïdiennes grâce à des « médicaments antithyroïdiens » ou à détruire une partie des cellules thyroïdiennes au moyen d’iode radioactif ou encore à retirer chirurgicalement la thyroïde (thyroïdectomie).
• Les médicaments antithyroïdiens sont fréquemment utilisés chez les enfants et des adultes de moins de 20 à 25 ans. Ils peuvent également être employés chez des malades de tous âges pour induire une rémission de l’hyperthyroïdie ou en prévision d’un traitement ablatif.
Ce type de traitement a deux inconvénients : les malades doivent prendre les comprimés pendant des mois voire des années, la durée recommandée du traitement étant de 12 à 18 mois. Une fois le traitement arrêté, il y a une chance sur deux qu’une récidive survienne, auquel cas des traitements additionnels devront être administrés, chez la majorité des patients.
Par ailleurs, un très faible pourcentage de patients a des effets indésirables lors de la prise de ces médicaments, qui sont très rarement graves (troubles du foie, faible nombre de globules blancs).
• Un autre médicament peut soulager certains signes d’hyperthyroïdie est le propranolol ou un autre bêtabloquant. Le propranolol inhibe les effets d’un excès d’hormones thyroïdiennes sur le cœur, les vaisseaux sanguins et le système nerveux, mais il n’a aucun effet direct sur la thyroïde. Il est contre-indiqué chez les personnes atteintes d’asthme.
• L’iode radioactif est utilisé depuis plus de 40 ans, et il n’existe aucune preuve solide qu’il entraîne des effets cancérigène, y compris chez les adultes jeunes et les enfants. Ce traitement a de meilleures chances de réussite à long terme (disparition de l’hyperthyroïdie) que les médicaments antithyroïdiens, mais il aggrave parfois les signes oculaires, ce qui nécessite l’administration de corticostéroïdes.
L’iode radioactif est habituellement administré sous forme de gélules. La dose est calculée en fonction du volume du goitre et du taux de fixation de l’iode en 24 heures obtenu à la suite d’une épreuve de fixation de l’iode. Comme il faut plusieurs semaines avant que l’iode radioactif fasse pleinement son effet, des médicaments antithyroïdiens sont parfois administrés sous forme de comprimés dans l’intervalle.
Après le traitement par l’iode radioactif, l’objectif est qu’il reste une partie suffisante de la glande pour assurer une sécrétion normale d’hormones. Chez 10 à 20 % des malades, la glande peut cependant redevenir hyperactive, car le système immunitaire continue de produire les anticorps thyréostimulants « anormaux ». A l’inverse, chez d’autres malades, la partie restante de la thyroïde est insuffisante ou fonctionne mal, ce qui aboutit à la sécrétion insuffisante d’hormones (« hypothyroïdie ») : environ 80 % des patients atteints de la maladie de Basedow auront besoin d’une supplémentation en hormones thyroïdiennes un à dix ans après le traitement par iode radioactif. Cette insuffisance ne pose aucun problème tant qu’elle est connue, anticipée et traitée.
• La chirurgie est parfois recommandée chez les patients de moins de 20 ans. En effet, ceux-ci ont un risque élevé de récidive (80 % des cas). La thyroïdectomie est également recommandée chez les patients dont le goitre est si volumineux qu’il retentit sur la trachée ou l’œsophage ou dans les cas où il faut rapidement maîtriser l’hyperthyroïdie (par exemple, chez un malade dont le traitement de l’arythmie cardiaque est difficile). L’intervention nécessite une hospitalisation d’environ deux jours au cours de laquelle un chirurgien expérimenté procèdera à l’ablation de la glande. Après l’ablation de la thyroïde, il faudra administrer un traitement de remplacement de la thyroxine pendant toute la vie du patient.
Quel est le traitement de la maladie de Basedow ?
Les antithyroïdiens de synthèse permettent de réduire la production d’hormones par la thyroïde et obtenir des valeurs normales en moins de 8 semaines. Un traitement d’entretien doit ensuite être poursuivi pendant 12 à 18 mois. Il faut réaliser des prises de sang régulières durant le traitement, pour surveiller la numération sanguine (quantité de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes).
Des médicaments sont parfois nécessaires pour contrecarrer des complications : bêtabloquants pour des troubles du rythme cardiaque et corticoïdes en cas d’exophtalmie Basedowienne.
Le traitement par l'iode radioactif permet de détruire de façon permanente une partie des cellules de la thyroïde, de sorte que la glande produise moins d'hormones. Le traitement à l’iode radioactif n'est efficace qu'après 1 à 2 mois, parfois après plus de temps.
Il arrive souvent que ce traitement ait un effet plus important que l’effet recherché : il provoque alors un état permanent d’insuffisance thyroïdienne ou hypothyroïdie qui doit être traitée par des hormones de substitution (L-thyroxine).
En cas de d’exophtalmie importante, une chirurgie de l’orbite peut être nécessaire.
Quel est le traitement d’un nodule thyroïdien ou d’un goitre multi-nodulaire ?
La chirurgie permet de retirer une partie de la glande où se trouve le nodule (« thyroïdectomie partielle ») ou la totalité de la glande en cas de goitre multi-nodulaire (« thyroïdectomie totale »).
En enlevant la glande thyroïde en partie ou en totalité, le chirurgien fait diminuer les taux sanguins d’hormones thyroïdiennes, mais, après la chirurgie, il est possible que ces taux soient trop bas : la personne souffre alors d’hypothyroïdie et elle devra prendre un traitement hormonal de substitution.
Les suites de l’opération sont le plus souvent simples, mais il est possible de ressentir une gêne en avalant, ces « troubles de la déglutition » seront le plus souvent temporaires, ou d’avoir la voix cassée, rauque ou éteinte, qui rendront nécessaire quelques séances d’orthophonie. Ces troubles de la voix et de la déglutition résultent de l’atteinte du nerf récurrent au cours de l’intervention chirurgicale.
Quel est le traitement de la thyroïdite ?
• Le traitement de la thyroïdite de Hashimoto consiste en remplacement de l’hormone thyroïdienne manquante, la thyroxine (traitement de substitution). En cas d’association d’un goitre à une hypothyroïdie, le traitement de substitution permet habituellement à faire disparaître le goitre en 6 à 18 mois. Une fois la dose adéquate de thyroxine établie, le patient atteint de la thyroïdite de Hashimoto doit être vu par son médecin de famille au moins une fois par an afin de s’assurer que la dose convient toujours.
• Contrairement à la thyroïdite subaiguë, la thyroïdite du postpartum a un risque plus élevé de récidive de la thyroïdite (10 %) et une évolution plus fréquente vers une hypothyroïdie permanente (10 %).
• Le traitement des formes légères de thyroïdite subaiguë de Quervain consiste en la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pour réduire l’inflammation, le gonflement et la douleur. Il arrive qu’on prescrive des corticostéroïdes (cortisone) aux malades dont les signes sont intenses.
Les bêtabloquants peuvent également soulager les signes d’hyperthyroïdie, mais ce type de médicaments est contre-indiqué chez les personnes asthmatiques.
Dans la plupart des cas, l’affection disparaît, mais elle peut récidiver chez certains. La majorité des patients doivent prendre de la thyroxine durant la phase d’hypothyroïdie temporaire qui suit l’hyperthyroïdie.
Comment suivre une hyperthyroïdie ?
L’hyperthyroïdie est une maladie qui se traite très bien, à condition que le traitement soit bien mené et que le suivi soit correctement réalisé sur le long cours.
Après la mise en route du traitement adapté, les signes d'hyperthyroïdie régressent totalement. Cependant la personne doit être suivie régulièrement pour s’assurer qu’elle tolère bien ses médicaments, que son traitement est efficace, c’est-à-dire qu’il régule correctement ses taux sanguins d’hormones thyroïdiennes (une hypothyroïdie peut apparaître après le traitement) et qu’il n’y a pas de rechute de la maladie. La fréquence des contrôles est décidée par le médecin spécialiste.
Il faut prendre régulièrement son traitement et avertir le médecin traitant des éventuels effets secondaires. En particulier, il ne faut prendre aucun autre traitement sans en informer son médecin ou son pharmacien afin de ne pas provoquer d’interactions entre les médicaments.
Comment vivre avec une hyperthyroïdie ?
Un arrêt de travail peut être nécessaire, et d’autant plus qu’il y a eu une chirurgie : thyroïdectomie totale ou partielle. Sa durée dépend de l’étendue de la chirurgie, des traitements complémentaires, du métier du malade ou d’éventuelles complications.
Une fois que les dosages hormonaux sont satisfaisants, il est possible de reprendre progressivement une vie normale.
L’hyperthyroïdie en France
L’hyperthyroïdie toucherait environ 1 % des personnes en France.
La fréquence des causes d’hyperthyroïdie varie en fonction de l’âge : chez les jeunes, la maladie de Basedow représente 90 % des causes avec une nette prédominance féminine (7 à 8 cas sur 10), alors que chez le sujet de plus de 50 ans, le goitre multinodulaire ou le nodule thyroïdien sont les principales causes.
Les liens de l’hyperthyroïdie
Le site Wikipedia
https://fr.wikipedia.org/wiki/Hyperthyro%C3%AFdie
Les liens Pourquoi Docteur
Les problèmes de thyroïde peuvent compromettre la fertilité des femmes
Fibrillation auriculaire : prévenir le risque d'accident vasculaire cérébral
Ostéoporose : une maladie des os où il faut prévenir les fractures
Nodule thyroïdien : une exploration minimale est nécessaire
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