Trouble bipolaire : une variation anormale de l'humeur et un risque de suicide

Quand faut-il évoquer un trouble bipolaire ?

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé avant tout par des variations brutales et anormales de l’humeur : alternance de périodes d’excitation (manie ou hypomanie) et de dépression, voire de mélancolie profonde. Ces phases opposées peuvent s’enchaîner mais sont le plus souvent entrecoupées de périodes de stabilité. Mais l’alternance varie selon les individus. La dépression a tendance à dominer les épisodes maniaques, qui passent souvent inaperçus. S’y ajoutent des signes qui sont confondus avec d’autres pathologies.

Quelques signes sont évocateurs, comme des antécédents familiaux, une dépression survenue avant 25 ans, ou un changement brutal du fonctionnement psychique. Mais l’urgence doit être de penser au trouble bipolaire chez l’adolescent. Car il survient en majorité entre 15 et 19 ans, c’est-à-dire à un âge où les signes peuvent être pris pour des sautes d’humeurs typiques de l’adolescence.

En pratique, les autorités de santé (HAS) recommandent de toujours envisager un trouble bipolaire lorsque des symptômes dépressifs sont diagnostiqués.

Comment faire le diagnostic de trouble bipolaire ?

Il existe plusieurs classifications pour analyser les troubles psychiques du trouble bipolaire. A l'heure actuelle, deux classifications internationales sont utilisées : la CIM-10 (classification internationale des maladies de l'Organisation Mondiale de la Santé, dixième version) et le DSM-5 (Diagnostic Statistical Manual, cinquième version de l’APA). Dans ces 2 classifications, les signes de la maladie s’expriment donc selon 2 dimensions ou 2 phases :

• En phase dépressive, les symptômes sont ceux d’une dépression, avec différents degrés d’intensité :

- Sentiment de tristesse ou humeur dépressive, pratiquement toute la journée, presque tous les jours et pendant au moins deux semaines,

- Perte d'énergie et fatigue,

- Perte de l'intérêt et du plaisir à faire des choses que l’on aimait,

- Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie),

- Troubles de l'appétit avec perte ou gain de poids,

- Agitation ou ralentissement psychomoteur,

- Baisse de concentration ou de l'aptitude à penser, ou indécision

- Sentiments de culpabilité,

- Retrait social ou comportements agressifs subits,

- Pensées récurrentes de mort (60 % des cas) ou d’idées suicidaires (15 % des cas),

• En phase de manie, les signes sont au contraire ceux d’un état maniaque plus ou moins prononcé :

- Estime de soi augmentée ou idées de grandeur,

- Énergie débordante et bonheur intense ou irritabilité excessive,

- Réduction du besoin de sommeil,

- Débit de la parole accéléré ou besoin de parler sans arrêt,

- Pensées rapides ou sensation d'un trop plein d'idées,

- Distractivité avec incapacité à fixer son attention,

- Recrudescence de l'activité sociale, professionnelle ou scolaire,

- Agitation psychomotrice et augmentation de l'énergie,

- Plaisirs augmentés de façon excessive et à haut risque : achats et sexualité compulsive, investissements financiers à risque,

- Les personnes affectées peuvent également faire l'expérience d'idées délirantes (croyances fermes mais impossibles) et d'hallucinations.

• Les périodes de manie peuvent varier en intensité ce qui impose de différencier la manie de l’hypomanie. La manie se définit par la présence, et pendant au minimum une semaine, d'une hyperactivité du fonctionnement psychique pouvant conduire à l'hospitalisation ou à l'apparition de symptômes psychotiques (hallucinations, délires, paranoïa). Dans l'hypomanie, la durée des symptômes peut être plus courte que la semaine (4 à 5 jours) et ces symptômes n'entraînent pas de diminution significative du fonctionnement. Au contraire, les personnes en phase d'hypomanie sont souvent plus efficaces et créatives que d'habitude (augmentation de l'énergie, meilleure concentration, plus grande créativité). Cette phase hypomaniaque de la maladie bipolaire peut même paraître attrayante aux yeux de la personne qui en souffre, comme certains artistes (Van Gogh) ou écrivains (Baudelaire), et elle peut même inciter ces personnes à ne pas vouloir se traiter.

Avec quoi peut-on confondre un trouble bipolaire ?

La phase dépressive du trouble bipolaire est très souvent confondue avec une dépression classique, car les signes sont les mêmes. C’est un vrai problème car le traitement n’est pas le même et mal traiter un trouble bipolaire augmente le risque suicidaire. La recherche des antécédents de dépression ou de suicide dans la famille, est de ce point de vue très importante, de même que la recherche de phases hypomaniaques.

Par ailleurs, l’apparition de signes d’hypomanie sous traitement antidépresseur est une bonne occasion de remettre à plat le dossier et de redresser le diagnostic. Il faut aussi se souvenir qu’un syndrome dépressif n’est pas toujours la marque d’une dépression, mais peut correspondre à la phase débutante d’une maladie neurologique (Parkinson, démence,…), mais dans ce cas il s’agit de personnes plus âgées. En revanche chez les jeunes, il faut éliminer une intoxication et une dépendance alcoolo-tabagique ou toxicomaniaque ou même un trouble anxieux sévère.

En phase maniaque, de nombreuses affections peuvent être responsables d’un état d’excitation :

• Chez le jeune, c’est en particulier le cas des intoxications toxicomaniaques (alcool, cocaïne, cannabis, produits hallucinogènes) ou médicamenteuses (corticoïdes).

• Des affections cérébrales organiques peuvent donner les mêmes signes comme certaines tumeurs cérébrales ou l’épilepsie.

• L’hyperthyroïdie, ainsi que d’autres maladies hormonales, sont des causes classiques de syndrome hypomaniaque.

• Enfin, d’autres affections psychiatriques peuvent se manifester par une importante excitation psychique et motrice :

- Certaines formes de schizophrénies,

- Une bouffée délirante aiguë,

- Certaines manifestations rencontrées dans des troubles de la personnalité notamment de type hystérique.

Cependant, les « comportements ludiques » et l'euphorie sont souvent plus discrets dans ces affections psychiatriques par rapport à la manie typique.

A noter que dans les suites d’un deuil certaines personnes peuvent développer une excitation psychomotrice, appelée « manie de deuil », excitation paradoxale qui peut atteindre une forte intensité.

Quels sont les principes du traitement du trouble bipolaire ?

Les médicaments les plus efficaces et qui doivent être prescrits d’emblée dans le trouble bipolaire (« première intention ») sont des « thymorégulateurs » ou « régulateurs de l’humeur » (et surtout pas un antidépresseur seul). Ces traitements, et en particulier les sels de lithium, permettent de réduire la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes, tant dépressifs que maniaques, et d’améliorer la qualité des intervalles libres. Leur efficacité dans la prévention du suicide au cours du trouble bipolaire est largement démontrée dans de nombreuses études. Cependant, il s’agit d’un traitement de fond, c’est-à-dire que son efficacité ne peut être évaluée qu’après au moins 6 mois de traitement. Les traitements thymorégulateurs nécessitent une surveillance médicale stricte, ainsi que le respect absolu des contre-indications et des précautions d’emploi.

Pour certains malades, le traitement thymorégulateur doit être maintenu à vie. Une interruption de traitement n’est pas envisagée avant une période de stabilité de l’humeur d’au moins 2 ans (2 ans de traitement sans dépression ni phase maniaque). Elle doit être réalisée très progressivement et toujours sous surveillance médicale.

Un traitement autre que thymorégulateur est souvent utilisé dans le trouble bipolaire, mais en « seconde intention » (après la mise en route du thymorégulateur) ou à visée adjuvante (recherche d’un effet additionnel à celui du thymorégulateur). Dans une phase dépressive du trouble bipolaire, il faut absolument éviter de prescrire des antidépresseurs seuls (en « monothérapie ») en raison du risque important de « virage maniaque » (passage rapide d’une humeur dépressive à une humeur maniaque sous l’influence de l’antidépresseur). Ce n’est qu’une fois le thymorégulateur prescrit est pris que l’association d’un antidépresseur, surtout sérotoninergique, peut être envisagée.

La « psychoéducation » est une psychothérapie très efficace pour les malades qui souffrent de troubles bipolaires et elle doit toujours être associée au traitement médicamenteux. Le but de la psychoéducation est de mettre en place des stratégies d'adaptation avec le malade pour gérer le stress, aménager ses rythmes de vie et réguler le sommeil, l'alimentation et la pratique d'activités physiques. Une vie plus régulière est en effet associée à une meilleure prévention des épisodes de manie.

La prise en charge du trouble bipolaire est donc pluridisciplinaire, coordonnée par le médecin traitant, mais faisant intervenir le service de psychiatrie, le psychothérapeute, les services sociaux et médico-sociaux, Service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) et Service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH)) et la médecine du travail. Les associations de malades et de proches peuvent être très intéressantes.

Quand faut-il discuter d’une hospitalisation ?

Avec un traitement approprié associant : stabilisateur de l'humeur, hygiène de vie (routine) et travail personnel (psychoéducation), la plupart des personnes bipolaires peuvent vivre une vie satisfaisante et normale à la maison comme au travail.

Dans certaines mélancolies sévères à risque suicidaire important, lorsque la manie fait courir un risque médical ou judiciaire ou lorsqu’un bilan médical complet s’impose, une hospitalisation peut être décidée. Dans certains cas particulièrement graves où le malade est incapable de prendre la décision, l’hospitalisation peut être décidée sans son consentement (avec la famille ou les services du préfet). Ces hospitalisations sous contrainte sont très encadrées par la loi dans le seul intérêt du malade et cessent dès qu’il va mieux.

En phase aiguë, qu’elle soit dépressive ou maniaque, l’hospitalisation se discute en fonction du contexte et des risques.

Quels sont les médicaments thymorégulateurs dans le trouble bipolaire ?

Le plus ancien et le plus efficace des thymorégulateurs est le lithium (sels de lithium) et il reste encore aujourd’hui le traitement de référence. Il est le seul à avoir réellement démontré une activité contre le suicide.

D’autres régulateurs de l’humeur sont des médicaments qui avaient été initialement proposés comme traitement de l’épilepsie. Les antiépileptiques qui ont fait la preuve de leur efficacité thymorégulatrice sont le valpromide, le divalproate, la carbamazépine et la lamotrigine.

Les « antipsychotiques atypiques » tels que l’olanzapine et la risperidone qui sont utilisés dans le traitement de certaines maladies psychotiques, comme la schizophrénie, ont aussi fait la démonstration de leur aptitude à réguler l’humeur et sont désormais prescrits dans cette nouvelle indication de thymorégulation.

Dans certaines formes particulières ou résistantes aux traitements habituels le psychiatre peut proposer d’autres médicaments qui auraient des effets thymorégulateurs mais dont le niveau de preuve est moins fort. C’est le cas d’autres antiépileptiques (gabapentine, topiramate) ou d’autres antipsychotiques comme la clozapine. Il est également possible d’envisager des associations de thymorégulateurs dans les formes résistantes. Au final, le choix entre les trois groupes de médicaments (lithium, antiépileptiques et antipsychotiques) dépend de l’histoire de chaque malade, de ses antécédents, des contre-indications éventuelles du fait des maladies associées (« comorbidités »), mais aussi des habitudes du prescripteur et des choix du malade.

Que faire en cas d’épisodes aigus maniaques ou hypomaniaques ?

Les traitements spécifiques des états maniaques sont les thymorégulateurs. Ils sont prescrits d’emblée et à dose parfois plus élevée que dans les cas où ils sont prescrits à titre préventif des récidives. Le traitement de référence est le lithium, mais il est possible de prescrire un autre thymorégulateur (divalproate de sodium ou valpromide) ou certains antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, aripiprazole) qui ont aussi des propriétés « antimaniaques ».

Si l'agitation est très importante initialement, il est possible au médecin de prescrire des traitements sédatifs de courte durée (neuroleptiques sédatifs, antipsychotiques atypiques, benzodiazépines) qui agissent rapidement sur ce type de manifestations.

En cas de résistance ou de réponse insatisfaisante ces traitements peuvent être associés entre eux. Dans la plupart des cas, un traitement antidépresseur, qui aurait été éventuellement prescrit antérieurement, doit être interrompu.

Que faire en cas de dépression résistante au cours d’un trouble bipolaire ?

L’indication des traitements antidépresseurs chez les patients bipolaires doit faire l’objet d’une évaluation prudente et doit être décidée au cas par cas.

Le risque principal représenté par leur prescription est celui du passage à un état hypomaniaque ou maniaque, ce que l’on appelle « virage maniaque ». Il a été par ailleurs observé que les alternances de reprise et d’arrêt des traitements antidépresseurs seraient en cause dans l’apparition de troubles bipolaires à « cycles rapides ».

Face à un épisode dépressif sévère, notamment en cas d’idées suicidaires exprimées par le malade, la prescription d’un antidépresseur s’impose en association au thymorégulateur et est entourée de toutes les précautions et la surveillance médicale nécessaires.

Les dépressions sévères « mélancoliques » justifient souvent d’une hospitalisation, d’un traitement antidépresseur par perfusion pour réduire le délai d’action. Dans les formes délirantes (avec idées délirantes), il peut être nécessaire d’y associer un neuroleptique.

Que faire en cas de résistance du trouble bipolaire au traitement ?

Dans les cas résistants à l'ensemble de ces traitements médicamenteux, y compris en association, la « sismothérapie », appelée aussi « électroconvulsivothérapie » (ECT) ou électronarcose, peut être utilisée pour obtenir une amélioration rapide des signes sévères. Ce traitement, encore teinté d’une image très péjorative, est indolore car il est réalisé sous anesthésie générale avec curarisation pour éviter les contractures musculaires douloureuses. Dans certains cas, l’électroconvulsivothérapie permet d’obtenir rapidement une rémission de l’épisode. Les effets secondaires principaux sont des troubles de la mémoire, transitoires dans la plupart des cas.

Quelle est la durée du traitement médicamenteux ?

Pour certains malades, le traitement thymorégulateur doit être maintenu à vie, mais généralement, après un premier épisode de trouble bipolaire, le traitement doit être maintenu au minimum 2 années après l’obtention de la rémission complète. Si le risque de rechutes est très élevé (sévérité de l’épisode, abus d’alcool ou de substances toxicomaniaques, trouble de la personnalité associé) le traitement doit être maintenu au moins 5 années. L’interruption d’un traitement médicamenteux, si elle est possible, doit toujours être très progressive. Toute interruption brutale du traitement expose à un risque de rechute.

Quelles sont les précautions avec les sels de lithium ?

Les sels de lithium sont le traitement de référence du trouble bipolaire. La prescription initiale est réalisée par un médecin psychiatre qui vérifiera l’absence de certaines contre-indications avant de les prescrire : c’est la raison du bilan médical complet associant examen clinique, bilans sanguins et urinaires et électrocardiogramme. La forme la plus prescrite des sels de lithium est le carbonate de lithium sous sa forme standard ou à libération prolongée limitant le nombre de prise quotidienne. Une surveillance de la fonction du rein et de la thyroïde est obligatoire.

Les effets secondaires les plus fréquents sont des troubles digestifs, à type de diarrhées en début de traitement, nausées et vomissements. Il a été décrit des tremblements, une sécheresse de la bouche avec sensation de soif et augmentation du volume urinaire, un syndrome confusionnel et des anomalies de la thyroïde.

Pour être efficace le taux de lithium dans le sang, ou « lithémie », doit être compris dans une certaine « fourchette » assez étroite que l’on appelle « fourchette thérapeutique » : en dessous de la limite basse, le traitement n’est pas efficace et au-dessus, il peut être toxique. Lors de la mise en route du traitement, des contrôles sanguins seront donc effectués afin d’ajuster la dose quotidienne pour obtenir une dose dans le sang comprise dans la fourchette thérapeutique. Une fois l’équilibre atteint, la lithémie sera re-contrôlée à intervalles réguliers et lors de chaque situation pouvant déséquilibrer ce taux. Ce type de déséquilibre peut survenir en cas de déshydratation (fièvre, diarrhée, régime sans sel, période de canicule,…) ou lors de la prescription d’autres traitements pouvant interagir avec le lithium. Dans ce cadre, il est indispensable de signaler la prise de lithium à tous les médecins consultés pour éviter les prescriptions qui pourraient interagir avec le lithium.

Le surdosage en lithium se manifeste par des tremblements, des douleurs du ventre, des diarrhées, des nausées, des vomissements, une confusion mentale, une raideur de la mâchoire à l’origine de difficultés pour parler. En cas de suspicion de surdosage, la consultation du médecin et le contrôle sanguin de la lithémie s’imposent en urgence.

Il faut attendre six mois à un an de traitement par lithium avant d'obtenir une action préventive efficace.

Comment vivre avec un trouble bipolaire ?

Le trouble bipolaire est une maladie sévère, aux conséquences personnelles, familiales et sociales souvent douloureuses et parfois dramatiques (suicide). La maladie est en effet source de souffrance pour le malade et pour son entourage. Il est certain que des artistes, tel Charles Baudelaire, ont parfois décrit leurs phases de meilleure créativité « en sortie d’épisode dépressif », mais il n’y a aucune preuve que la création ait été faite grâce à l’hypomanie. C’est plutôt un leurre et la création s’est plutôt exprimée en dépit de la maladie, c’est-à-dire qu’elle a pu se manifester une fois que le frein de la dépression sur les fonctions intellectuelles a été levé.

Un des plus célèbres et des plus remarquables troubles bipolaires que l’histoire récente aient connue est Winston Churchill, dont la longue et prolifique carrière témoigne bien de la possibilité de vivre une vie riche et passionnante en dépit de cette maladie. Mais Winston Churchill a beaucoup souffert à certaines périodes de la maladie et pour éviter la souffrance et le handicap social, mieux vaut suivre un traitement sur le long terme.

Les épisodes, au fur et à mesure qu’ils se répètent, permettent au malade de repérer les signaux annonciateurs de ses rechutes, véritables signaux d’alerte et les éléments les favorisant. Il peut alors attirer l’attention de son médecin et discuter avec lui de la réponse qu’il faut apporter : repos, arrêt de travail, ajustement du traitement médicamenteux, hospitalisation…

Comment gérer les troubles de la libido ?

Les troubles de la libido sont fréquents au cours du trouble bipolaire et ils doivent être pris en charge afin de ne pas perturber le suivi du traitement.

En phase maniaque, il est souvent observé une exacerbation de la libido, véritable désinhibition sexuelle : les pulsions se libèrent et certains fantasmes habituellement contrôlés s’expriment. Ces situations mènent parfois à des comportements sexuels à risques dont les conséquences peuvent être graves (SIDA).

A l’opposé, dans la dépression, la libido est atteinte et le désir disparaît. Enfin, entre les épisodes, les médicaments sont parfois à l’origine de difficultés sexuelles avec une perte du plaisir. Une adaptation du traitement et le recours à des traitements médicamenteux favorisant les érections chez les hommes peuvent permettre d’améliorer ces troubles qui sont difficiles à supporter et sont à l’origine de nombreux arrêts de traitement intempestifs.

Comment vivre avec un malade bipolaire ?

La maladie bipolaire dans les accès aigus est souvent à l’origine de conflits ou de situations qui peuvent désorganiser complètement la vie familiale.

Pendant les phases dépressives, les proches se sentent impuissants face à cette grande souffrance qui semble impossible à soulager et les tâches de la vie courante leur retombent dessus. A l’inverse, pendant les phases maniaques ou hypomaniaques, les proches sont souvent des obstacles aux projets grandioses de l’accès d’excitation et il est difficile de suivre le rythme de vie du malade et de supporter les conséquences de l’accès maniaque (achats, provocations publiques, familiarité, adultère...).

L’entourage vit souvent dans l’anticipation anxieuse des rechutes, tout en supportant mieux les phases de dépressions que les phases d’excitation. Les malades sont souvent conscients qu’ils sont la cause de la souffrance de leur entourage. Au final, dans la crainte d’aggraver les conflits, le conjoint supporte plus ou moins ces comportements dont il aura à assumer les conséquences.

Outre les aspects financiers ou professionnels, ce sont les ruptures affectives qui marquent le plus profondément la vie des bipolaires. Dans les cas sévères et insuffisamment pris en charge, ou résistants aux traitements, les crises peuvent conduire aux séparations, à la solitude et à l’isolement alors qu’une situation affective stable serait un facteur protecteur contre les rechutes. Dans les situations extrêmes, le médecin traitant et le psychiatre doit rappeler aux malades et à leur conjoint qu’aucune décision définitive engageant la vie familiale ne doit être prise en période aiguë maniaque ou dépressive.

Ainsi, bien pris en charge, le malade bipolaire n'apporte pas de souffrance à son entourage, bien au contraire. Les personnalités bipolaires sont souvent généreuses, créatives, sensibles et la vie avec un « bipolaire » peut s'apparenter à une aventure affective mouvementée, avec ses peines mais aussi ses joies. Cet aspect est essentiel car c’est grâce au soutien des proches que le bipolaire va pouvoir comprendre sa maladie, déceler les signes annonciateurs des crises et à se fixer des objectifs de vie raisonnables.

Les liens du trouble bipolaire

Le site de la Fondation Fondamental

http://www.fondation-fondamental.org/page_dyn.php?lang=FR&page_id=MDAwMDAwMDAxMg

 Le site de Wikipedia

https://fr.wikipedia.org/wiki/Trouble_bipolaire

 Les liens PourquoiDocteur

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