Cancer du sein : les chances de guérison sont meilleures avec le traitement précoce
Le cancer du sein est une tumeur maligne qui peut être guérie dans 9 cas sur 10 si elle est diagnostiquée suffisamment tôt. Il existe grande hétérogénéité de cancers du sein selon les cellules concernées et leur degré d’agressivité. Avec les nouveaux traitements et la médecine de précision, le pronostic des formes graves et des formes métastatiques s'améliore également.
Des mots pour les maux
Le mot « malin » signifie que la tumeur peut se propager (« métastases ») vers d’autres parties du corps.
Le cancer du sein qui se développe à partir des cellules qui tapissent les canaux transportant le lait des glandes au mamelon est appelé « carcinome canalaire », alors que celui qui se développe à partir des cellules des glandes produisant le lait porte le nom de « carcinome lobulaire ».
Ces cancers peuvent être « in situ », c’est-à-dire qu’ils vont demeurer confinés à leur emplacement d’origine ou ils peuvent être « infiltrants », ou « invasifs », c’est-à-dire qu’ils se propagent dans les tissus voisins.
Les « métastases » sont des tumeurs secondaires qui se forment à distance de la tumeur à partir de la migration des cellules cancéreuses.
Qu'est-ce qu’un cancer du sein ?
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Il représente plus du tiers de l'ensemble des nouveaux cas de cancer chez la femme.
Chaque sein contient une glande mammaire, elle-même composée de quinze à vingt lobules et de canaux, ainsi que du tissu de soutien qui contient des vaisseaux, des canaux lymphatiques et de la graisse. Le rôle des lobules est de produire le lait en période d’allaitement et celui des canaux de transporter ce lait vers le mamelon.
La glande mammaire se développe et fonctionne sous l’influence des hormones sexuelles fabriquées par les ovaires. Ces hormones sont les œstrogènes, qui permettent notamment le développement des seins au moment de la puberté et tout au long de la grossesse, ainsi que la progestérone qui joue notamment un rôle dans la différenciation des cellules du sein et sur le cycle menstruel, en préparant par exemple l’utérus à une éventuelle grossesse.
Les cellules du sein subissent parfois des changements qui rendent leur mode de croissance ou leur comportement anormal. Ces changements peuvent engendrer des affections bénignes du sein, comme l’hyperplasie atypique ou des kystes du sein ou, plus rarement, des modifications des cellules mammaires à l’origine d’un cancer du sein.
Le cancer du sein se développe le plus souvent dans les cellules qui tapissent les canaux transportant le lait des glandes au mamelon : ce type de cancer du sein est appelé « carcinome canalaire ». Le cancer peut aussi se former dans les cellules des glandes produisant le lait (regroupées en lobules) : ce type de cancer porte le nom de « carcinome lobulaire ».
Ces deux cancers (carcinomes canalaire et lobulaire) peuvent être « in situ », c’est-à-dire qu’ils vont demeurer confinés à leur emplacement d’origine et ne pas envahir les tissus voisins. Ils peuvent également être « infiltrants », ou « invasifs », c’est-à-dire qu’ils se propagent dans les tissus voisins.
D’autres types de cancers du sein moins fréquents peuvent aussi être observés : cancer inflammatoire du sein, cancer du sein triple négatif, cancer du sein de type basal et, très rarement, un sarcome.
Quels sont les différents types de cancers du sein ?
• Les tumeurs bénignes ont des contours bien délimités. Elles ont une croissance lente et restent localisées dans le tissu ou l’organe dans lequel elles sont apparues : elles n’entraînent donc pas de métastases dans d’autres régions du corps. Les tumeurs bénignes sont composées de cellules qui ressemblent aux cellules normales du tissu mammaire. On dit qu’elles sont « bien différenciées ».
• Les tumeurs malignes ont des contours le plus souvent mal délimités. Certaines sont toutefois bien limitées et peuvent alors retarder le diagnostic de cancer en étant considérées un temps comme bénignes. Les cellules cancéreuses qui composent les tumeurs malignes présentent diverses anomalies par rapport à des cellules normales : forme et taille différentes, contours irréguliers… On parle de « cellules indifférenciées » car elles ont perdu leurs caractéristiques d’origine. Les tumeurs malignes ont tendance à envahir les tissus voisins. Elles peuvent aussi entraîner des métastases, c’est-à-dire une nouvelle tumeur dans une autre région du corps qu’on appelle « tumeur secondaire ». Elle est liée à la migration de cellules cancéreuses qui s’échappent de la tumeur primitive et vont coloniser d’autres organes pour y former une métastase.
• La plupart des adénocarcinomes se développent dans la partie supérieure externe du sein. Le type le plus courant de tumeur maligne du sein est « l'adénocarcinome ». Il existe 2 types principaux d'adénocarcinome, soit le « carcinome canalaire » qui prend naissance dans le revêtement des canaux galactophores du sein, soit le « carcinome lobulaire » qui prend naissance dans les glandes productrices de lait (lobules) du sein.
• Les carcinomes canalaires et les carcinomes lobulaires sont classés selon qu’ils sont « non infiltrants » (« in situ »), c’est-à-dire qu’ils sont confinés (pas de propagation au-delà de leur emplacement d’origine et pas d’envahissement les tissus voisins), ou « infiltrants », c’est-à-dire qu’ils se sont propagés au-delà de leur emplacement d’origine jusque dans les tissus voisins.
Quels en sont les signes du cancer du sein ?
• Les signes précoces du cancer du sein les plus fréquents sont liés à la présence d’un amas anormal de cellules dans le sein.
Le signe précoce le plus courant d’un cancer du sein est la découverte d’une boule ou d’une masse dans un sein. C’est généralement la femme elle-même qui découvre cette masse, mais on l’observe parfois lors d’une mammographie de dépistage avant même qu'on puisse la sentir au toucher. La masse est constamment présente, identique quelle que soit la période du cycle menstruel. Elle est généralement sensible, mais non douloureuse, dure, de contours irréguliers, et parfois fixée à la peau ou à la paroi thoracique.
Il peut exister des modifications de l’aspect du sein. Le sein peut se déformer et perdre de son galbe, des rides peuvent apparaître. La peau du sein peut devenir capitonnée (et prendre l’aspect d’une « peau d’orange ») ou plissée. La peau du sein peut être rouge, ulcérée, recouverte de croûtes. Des modifications du mamelon peuvent également évoquer un cancer du sein. Le mamelon peut pointer vers l’intérieur (alors qu’habituellement, il est dirigé vers l’extérieur). Un écoulement à partir d'un seul mamelon peut être le signe de cancer du sein, en particulier s'il se manifeste sans qu’il n’y ait de compression du mamelon et s’il contient du sang ou si le liquide est verdâtre. La formation de croûtes ou d'ulcères ou la peau qui pèle sur le mamelon peuvent être le signe d’un type rare de cancer du sein comme la maladie de Paget du mamelon.
Une rougeur, un œdème et une chaleur importante au niveau du sein peuvent être le signe d'un cancer du sein inflammatoire. Une démangeaison d’un sein ou d’un mamelon peut être le signe d’un cancer inflammatoire du sein.
• Les signes tardifs se manifestent quand la tumeur cancéreuse grossit ou se propage vers d'autres parties du corps.
La présence de petites masses dures dans le creux de l’aisselle peut signifier qu’un cancer du sein s’est propagé aux ganglions lymphatiques de l'aisselle (ou « creux axillaire »).
La propagation des cellules cancéreuses peut se faire à distance vers d'autres organes : douleur osseuse, nausées, perte d'appétit, perte de poids, jaunisse (jaunissement de la peau et du blanc des yeux avec urines jaune foncé), accumulation de liquide autour des poumons (épanchement pleural) avec essoufflement et toux, maux de tête…
Est-ce qu’il existe des cancers du sein chez l’homme ?
Le cancer du sein prenant naissance à partir du tissu mammaire et les hommes ayant du tissu mammaire comme les femmes, même si leurs seins sont moins développés, ils peuvent aussi faire un cancer du sein.
• Le cancer du sein est rare chez l'homme : moins de 1 % de tous les cancers du sein affectent les hommes.
• Le risque de développer un cancer du sein pour un homme augmente avec l’âge. Le cancer du sein est plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes de plus de 60 ans.
• Les autres facteurs de risque avérés sont : des antécédents familiaux de cancer du sein, une prédisposition génétique (BRCA2), un syndrome de Klinefelter, une exposition aux rayonnements (radiothérapie thoracique), ou une cirrhose du foie.
• Même si les signes du cancer, l’évolution de la maladie et la prise en charge d’un carcinome canalaire infiltrant sont sensiblement identiques chez l’homme et chez la femme, il y a quelques différences. La plupart des hommes atteints d'un cancer du sein ont un « carcinome canalaire infiltrant » et les autres types de cancer du sein sont très rares. Le cancer du sein chez l’homme se traite comme celui de la femme post-ménopausée, où les ovaires de la femme cessent de produire des œstrogènes, car ceux-ci n’existent pas de façon significative chez l’homme.
Quels sont les facteurs qui augmentent le risque du cancer du sein ?
Plusieurs facteurs influent sur le risque de survenue d’un cancer du sein : on parle de facteurs de risque, même s’il existe encore aujourd’hui des incertitudes quant au degré d’implication de ces facteurs.
Il faut se souvenir qu’une personne qui possède un ou plusieurs facteurs de risque peut cependant ne jamais développer de cancer. Inversement, il est possible qu’une personne n'ayant aucun facteur de risque soit atteinte de ce cancer.
En dehors du sexe (plus de 99 % des cancers du sein touchent les femmes), les quatre principaux facteurs de risque de cancer du sein sont l'âge, les antécédents personnels (dans le même sein ou dans le sein controlatéral) et familiaux (mère, sœur ou fille) de cancer du sein et les prédispositions génétiques au cancer du sein (BRCA1 et BRCA2 ou mutations génétiques rares).
D’autres facteurs ont également été identifiés, ce sont l’exposition de l’organisme aux hormones type œstrogènes (règles précoces et ménopause tardive, traitement hormonal substitutif prolongé au-delà de 5 ans), l’exposition aux rayonnements ionisants (radiothérapie thoracique pour lymphome hodgkinien avant 15 ans), le surpoids, et la consommation de tabac ou d’alcool.
Quand faut-il évoquer un cancer du sein ?
Le dépistage du cancer du sein est très important car il permet de diagnostiquer les cancers du sein à un stade précoce où le traitement est très efficace.
L’autopalpation doit être apprise et pratiquée régulièrement par toutes les femmes afin de surveiller leurs seins.
Un médecin doit être contacté devant l’apparition d’une boule quel que soit son type.
Le médecin confirmera ou infirmera la présence d’un cancer ou d’une tumeur bénigne et il ne faut pas hésiter à consulter car les tumeurs bénignes sont les plus fréquentes.
Comment diagnostiquer un cancer du sein ?
Lorsqu'un cancer du sein est découvert, à l’occasion d'un examen de dépistage ou lorsqu'une femme a déjà des signes évidents de cancer, plusieurs examens doivent être réalisés sachant que c'est l'examen anatomopathologique des tissus prélevés au niveau de la tumeur du sein qui établira le diagnostic de cancer.
• Pour poser le diagnostic et prévoir la stratégie de prise en charge, le médecin a besoin de plusieurs informations, d’où un interrogatoire détaillé, et en premier les signes dont se plaint la femme, les facteurs de risque et les antécédents médicaux qu’elle a pu avoir dans le passé. Il demande en particulier si la femme a remarqué une augmentation de la taille de la boule du sein. Les antécédents médicaux de la famille proche (grands-parents, parents, frères et sœurs) sont également utiles pour établir un diagnostic et rechercher un éventuel terrain particulier qui exposerait au cancer : si une forme familiale de cancer est suspectée, une consultation d’oncogénétique peut être proposée. La présence d'une ou de plusieurs maladies associées ainsi que les traitements en cours doivent être également signalés.
• Après cet entretien, le médecin procède à un examen clinique. Ce dernier consiste à réaliser un examen détaillé des seins, examen qui est plus facile, la femme allongée sur le dos, le bras du côté du sein malade relevé : le sein est plus étalé et plus facile à palper. Si l’anomalie est palpable, le médecin évalue sa taille (toujours corrélée à la taille du sein), la mobilité de la tumeur (le médecin regarde ensuite si la tumeur bouge sous la peau ou si elle est fixée à la paroi du thorax ou à la peau), sa localisation (ce qui est nécessaire pour le choix des traitements), l’aspect de la peau, la forme du mamelon et de l’aréole (déformation, rétraction, ulcération du mamelon ou de l’aréole). Ces modifications sont parfois accompagnées d’un écoulement au niveau du mamelon qui sera recherché. Le médecin recherchera également des ganglions anormaux en palpant les différents endroits où ils peuvent se trouver (essentiellement dans l’aisselle). L’examen des aisselles est donc indispensable et fait partie intégrante de l’examen. La recherche des signes d’extension de la maladie à distance du sein malade est également mise en place (douleurs osseuses, examen du foie et des poumons…).
• Le médecin demande ensuite des examens pour préciser le diagnostic de tumeur et éventuellement orienter la biopsie, avec en premier une « mammographie ». Une mammographie est une radiographie spécifique des seins et peut être réalisée, soit dans le cadre d’un dépistage du cancer du sein (mammographie de dépistage), soit en présence de symptômes (mammographie de diagnostic). Elle permet d’obtenir des images de l’intérieur du sein à l’aide de rayons X et de détecter ainsi d’éventuelles anomalies. Deux clichés par sein sont réalisés, un de face et un en oblique, ce qui permet de comparer les deux côtés de chaque sein.
Lorsque la densité des seins ne permet pas d’obtenir une mammographie de qualité, comme chez certaines femmes jeunes, le médecin peut ensuite compléter cette mammographie par une échographie. L’échographie mammaire utilise des ultrasons pour produire des images de l’intérieur du sein. L’échographie mammaire est souvent réalisée en complément d’une mammographie. Elle est utile pour voir la nature liquide ou solide des nodules palpés ou découverts sur la mammographie.
En cas de résultat non concluant, une IRM du sein peut être demandée. L'IRM du sein ne remplace pas la mammographie ni l'échographie mammaire et n’est pas un examen systématique du diagnostic du cancer du sein. Il s'agit d'un outil supplémentaire qu'on emploie pour faire la différence entre une anomalie bénigne et une anomalie cancéreuse dans le cadre du dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein, ou lorsque l’imagerie standard (mammographie ou échographie) ne permet pas de conclure avec certitude à l’absence de malignité, ou pour guider un prélèvement par biopsie ou dans le cadre d’un bilan d’extension, ou pour évaluer la réponse aux thérapeutiques néo-adjuvantes (chimiothérapie réalisée avant l’opération), ou à la recherche d’une récidive locale après la chirurgie conservatrice, ou pour vérifier l'état d'implants mammaires, en particulier si on croit qu'il y a eu rupture. Chez une femme non ménopausée, l’IRM devrait idéalement être effectuée entre le 8ème et 12ème jour du cycle.
• Une biopsie à travers la peau (ou « biopsie percutanée ») consiste à prélever des fragments de tissus au niveau d’une anomalie du sein, à l’aide d’une aiguille, après repérage radiologique, échographique ou IRM. Les tissus prélevés sont ensuite analysés au microscope afin de déterminer si la lésion est cancéreuse, d’identifier sa nature et d’orienter les médecins sur le choix du traitement. Selon le diamètre de l’aiguille utilisée, on parle de micro-biopsie (3 à 5 millimètres) ou de macro-biopsie (5 à 10 millimètres).
Lorsque la lésion est très petite et non palpable, le radiologue peut s’aider de radiographies ou de l’échographie afin de guider avec précision son aiguille jusqu’à l’anomalie : lorsque le guidage est réalisé par une mammographie, on parle de « biopsie stéréotaxique » et lorsqu’il s’agit d’une échographie, on parle de « biopsie écho-guidée ».
• Une « biopsie chirurgicale » consiste à enlever, par chirurgie, une partie ou la totalité d’une anomalie au niveau du sein, identifiée au préalable par des examens d’imagerie. Elle est rarement effectuée et uniquement nécessaire dans le cas où une biopsie percutanée n’a pas permis de faire le diagnostic de cancer (soit par ce que sa réalisation était impossible, soit parce qu’il y a une discordance entre une image suspecte et une biopsie qui elle ne confirme pas la suspicion de cancer).
• « L’examen anatomopathologique » (ou « histopathologique ») consiste à analyser au microscope des cellules ou des tissus prélevés sur un organe. C’est l’examen anatomopathologique qui permet d’établir de façon définitive le diagnostic de cancer. Il permet de préciser le type de cancer et les caractéristiques des cellules, comme la présence de récepteurs hormonaux sur les cellules cancéreuses ou celle du gène HER2, qui sont des facteurs prédictifs de réponse aux traitements.
Comment classer un cancer du sein ?
A l’issue de l’examen clinique, de la mammographie et de l’examen anatomopathologique de la biopsie, si les résultats laissent penser que les cellules cancéreuses ont pu migrer vers des parties du corps éloignées du sein malade (métastases), d’autres examens peuvent être réalisés : ils seront à même de faire le bilan d’extension.
Il va s’agir en premier d’une radiographie du thorax, mais il est possible de demander une biopsie de ganglion axillaire, une scintigraphie osseuse, un scanner, une échographie abdominale, ou une IRM. Des examens de sang sont systématiquement réalisés. Ces examens ne sont pas systématiques pour toutes les patientes et d’autres examens peuvent être réalisés.
• Les analyses sanguines servent à mesurer certaines substances chimiques du sang. Il s’agit d’évaluer la qualité de fonctionnement de certains organes et de permettent de détecter des anomalies. On y a recours pour déterminer le stade du cancer du sein. On évalue ainsi, la fonction du rein (créatininémie et clairance de la créatinine) et du foie (transaminases, gamma-GT). La numération-formule-sanguine (NFS) permet d’évaluer le nombre et la qualité des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes. Il est possible de trouver dans le sang des marqueurs témoignant d’une atteinte qui a diffusé aux os (calcémie, phosphatases alcalines).
• La radiographie du thorax est un examen qui emploie de faibles doses de radiation pour produire sur film une image des structures du poumon. On peut avoir recours à la radiographie pulmonaire pour savoir si le cancer du sein s'est propagé aux poumons.
• Lorsque les analyses biochimiques sanguines révèlent des taux d’enzymes hépatiques élevés, on peut avoir recours à une échographie du foie afin de vérifier si le cancer s’est propagé au foie (« métastases hépatiques »).
• Une scintigraphie osseuse consiste à utiliser des matières radioactives qui sont injectées dans le sang et qui sont susceptibles de se fixer sur l’os (« technétium »). La fixation éventuelle de ces matières radioactives est dépistée grâce à une caméra spéciale (« gamma-caméra ») qui est reliée à un ordinateur pour créer une image des os. Elle permet de savoir si le cancer du sein s'est propagé (métastases) aux os. Il est possible de faire une scintigraphie osseuse lorsque le taux sanguin de phosphatase alcaline est élevé ou si des ganglions lymphatiques sont palpés dans l’aisselle (ganglions lymphatiques axillaires) ou si la taille de la tumeur primitive du sein est supérieure à 5 cm ou si la femme atteinte des douleurs légères, qui pourraient être causées par des métastases osseuses. La scintigraphie osseuse n’est pas envisagée chez une femme atteinte d’un cancer du sein de stade I.
• Biopsie ganglionnaire : les ganglions lymphatiques sont le lieux de stockage des cellules immunitaires (les « lymphocytes ») qui permettent à l’organisme de se défendre contre les infections, les substances étrangères ou les cancers. La biopsie ganglionnaire est une intervention chirurgicale au cours de laquelle on enlève un ou plusieurs ganglions en vue d’un examen microscopique afin de savoir s’ils contiennent des cellules cancéreuses. Le nombre de ganglions lymphatiques atteints aide à déterminer le stade du cancer du sein.
Le chirurgien peut retirer un seul ganglion, le « ganglion sentinelle », qui est le premier ganglion d’une chaîne de ganglions lymphatiques à recevoir la lymphe provenant de la région qui entoure la tumeur et donc le ganglion dans lequel les cellules cancéreuses sont le plus susceptibles de se propager. Lors d’une biopsie du ganglion sentinelle, on enlève ce ganglion afin de l'examiner pour savoir s’il contient des cellules cancéreuses. Mais le chirurgien peut choisir de retirer plusieurs ganglions, voire dans les cas les plus sévère de retirer complètement cette chaine ganglionnaire (« curage ganglionnaire »).
• L’analyse des récepteurs hormonaux sur le tissu prélevé au cours de la biopsie de la tumeur permet de déterminer la quantité de récepteurs aux œstrogène (ER) et de récepteurs à la progestérone (PR) dans les cellules cancéreuses du sein. Ces renseignements aideront les médecins à établir la stratégie de traitement de la femme atteinte.
• L’ErbB2 est un gène qui a subi un changement (une mutation) et qui peut ainsi favoriser la croissance d’une tumeur (« oncogène »). Ce gène participe normalement à la régulation de la croissance et de la division cellulaires et peut causer la prolifération de cellules cancéreuses. Il est plus connu sous le nom de HER2 (ou HER2/neu), ce qui signifie « Human epidermal growth factor receptor 2 » (ou récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain). L’analyse du statut HER2 d’une tumeur permet d’évaluer la quantité de la protéine HER2 qui est produite par la tumeur du sein et permet d’établir la stratégie de traitement de la femme.
Quels sont les principes de la classification des cancers du sein ?
En se basant sur les examens du diagnostic et du bilan d’extension, le médecin détermine le « stade du cancer » (ou « stadification »), c'est-à-dire l'étendue de la maladie au moment du diagnostic, ce qui va fortement influer sur le traitement.
Pour évaluer l'étendue d'un cancer du sein, les médecins prennent en compte trois critères : la taille de la tumeur, l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques et la présence ou non de métastases.
• Taille de la tumeur : lorsque des cellules cancéreuses apparaissent, elles forment d'abord une tumeur au niveau des canaux ou des lobules du sein (« carcinome in situ »), puis, progressivement, la tumeur peut traverser la paroi (appelée membrane basale) du canal ou du lobule et devenir ainsi « infiltrante » (ou « invasive »). La taille de la tumeur donne donc une indication sur le degré d'évolution de la maladie.
• Atteinte ou non des ganglions lymphatiques : à partir d’un certain stade, les cellules cancéreuses peuvent sortir du sein et se disséminer. Les ganglions lymphatiques de l’aisselle (« ganglions axillaires ») sont les premiers à être potentiellement touchés et sont systématiquement examinés lors de l'examen clinique. Pour déterminer ou confirmer si des ganglions contiennent des cellules cancéreuses, il faut dans un second temps les analyser au microscope, après les avoir prélevés. Si des ganglions sont atteints, cela signifie que la maladie a commencé à se disséminer. Le nombre de ganglions envahis et leur emplacement permet d'en savoir plus sur le degré de propagation du cancer.
• Présence ou non de métastases : Les cellules cancéreuses peuvent envahir d'autres organes que les ganglions lymphatiques et y développer des métastases. Les organes les plus souvent touchés par des métastases lors d'un cancer du sein sont le foie, les os et les poumons.
Ces 3 critères, taille et infiltration de la tumeur, atteinte ou non des ganglions lymphatiques, présence ou non de métastases, permettent de définir le stade du cancer selon la classification « TNM » de l'Union internationale contre le cancer (UICC) et de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC). « TNM » signifie en anglais « Tumor, Nodes, Metastasis », c’est-à-dire « tumeur, ganglions, métastases » en français.
L'examen clinique réalisé avant tout traitement permet de définir un stade du cancer dit stade pré-thérapeutique, on parle de classification « cTNM » (« c » pour « clinique »). Après la chirurgie, l'examen anatomopathologique des tumeurs et l'analyse microscopique des ganglions prélevés permettent de définir un stade du cancer dit « stade anatomopathologique », on parle de classification « pTNM » (« p » pour « post-chirurgical »).
En fonction des caractéristiques observées lors de cet examen, une annotation par lettre ou par chiffre est portée pour T, N ou M :
• Tx (la tumeur ne peut pas être évaluée) à T4 pour la taille de la tumeur.
• Nx (l'envahissement des ganglions ne peut pas être évalué) à N3 pour le degré d'envahissement des ganglions.
• Mx (renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance), M0 et M1 pour la présence ou non de métastase à distance.
Quels sont les principes du traitement du cancer du sein ?
Différents types de traitements peuvent être utilisés pour traiter un cancer du sein : la chirurgie, la radiothérapie, l’hormonothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées… mais il arrive qu’un seul type de traitement soit parfois suffisant. Dans d'autres cas, une association de traitements sera nécessaire pour mieux éradiquer la maladie. On peut ainsi, par exemple, réaliser une chirurgie et compléter ensuite le traitement par une chimiothérapie ou une radiothérapie.
Le choix des traitements est individualisé et adapté à la situation de chaque femme. Plusieurs médecins de différentes spécialités (gynécologues, oncologues, chirurgien, radiothérapeutes) se réunissent en « réunion de concertation pluridisciplinaire » (ou RCP) pour discuter de la meilleure stratégie possible en se fondant sur des « recommandations de bonnes pratiques », qui sont établies par un panel d’experts à partir des études contrôlées et validées.
Les décisions de choix des protocoles de traitement dans le cancer du sein se basent sur le stade du cancer du sein, le statut hormonal et une éventuelle ménopause, la présence éventuelle de récepteurs hormonaux du cancer, le statut HER2 du cancer, l’état de santé de la femme et sa susceptibilité éventuelle à certains traitements.
• Dans la plupart des cas, on permet à la femme de choisir le type de chirurgie mammaire qu’elle préfère : chirurgie mammaire conservatrice, suivie d’une radiothérapie ou enlèvement chirurgical du sein (« mastectomie radicale modifiée »). D’autres interventions chirurgicales peuvent être nécessaires comme un évidement ganglionnaire axillaire ou une biopsie du ganglion sentinelle.
• Une radiothérapie externe est proposée après une chirurgie mammaire conservatrice et parfois après une mastectomie.
• La chimiothérapie est proposée en cas de cancer du sein diagnostiqué à un stade précoce mais dont le risque de récidive est élevé ou en cas de cancer du sein localement avancé, avancé ou récidivant. Elle peut comprendre une association de médicaments ou l’administration d’un seul médicament en fonction du stade du cancer du sein. La plupart des cancers du sein sont traités avec des « anthracyclines », un « taxane » ou ces deux types de médicaments.
• Les « traitements ou thérapies ciblés » sont des médicaments qui bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses. Le type de médicament biologique proposé dépend du statut HER2 du cancer du sein. On peut proposer des facteurs de stimulation des colonies pour atténuer les effets secondaires de la chimiothérapie. Chez les femmes avec anomalie BRCA1 ou 2, de nouvelles molécules peuvent être administrées en sus des autres traitement, les anti-PARP, ou en traitement d'entretien.
• Une hormonothérapie est proposée en cas de cancer du sein avec des récepteurs hormonaux sont positifs (ER+, PR+ ou les deux) au stade précoce et dont le risque de récidive est faible ou localement avancé, avancé ou récidivant. Le type d’hormonothérapie proposé dépend de la ménopause. Les anti-CDK 4/6 sont des molécules qui apportent un espoir nouveau dans le cancer du sein métastasé HER2+.
• Des bisphosphonates sont proposés pour prévenir ou traiter les métastases osseuses.
Il est important d'avoir régulièrement des visites de suivi, en particulier au cours des 5 premières années qui suivent le traitement, pour éventuellement réajuster le traitement.
Quel est le traitement du carcinome du sein in situ ?
Un carcinome est dit « in situ » quand les cellules cancéreuses sont présentes uniquement dans les canaux du sein (« CCIS » pour carcinome canalaire in situ) ou les lobules du sein (« CLIS » pour carcinome lobulaire in situ).
• Le traitement d'un carcinome canalaire in situ (« CCIS ») repose principalement sur un « traitement locorégional » c’est-à-dire, soit une chirurgie mammaire conservatrice (« tumorectomie ») suivie d'une radiothérapie, soit une chirurgie non conservatrice du sein (« mastectomie »).
La chirurgie conservatrice du sein consiste à retirer la tumeur et une petite quantité des tissus qui l'entourent de façon à conserver la plus grande partie du sein. La mastectomie consiste à enlever dans son intégralité le sein dans lequel se situe la tumeur.
Selon les cas, l'intervention est accompagnée ou non d'une exérèse du ganglion sentinelle.
• La prise en charge des cancers lobulaires in situ (« CLIS ») est généralement basée sur une surveillance régulière.
Dans certains cas, une biopsie chirurgicale ou une exérèse peuvent être proposées.
Quel est le traitement cancer du sein infiltrant non métastatique ?
Un cancer du sein est dit « infiltrant » quand des cellules cancéreuses ont atteint les tissus qui entourent les lobules ou les canaux où le cancer a pris naissance initialement.
Le traitement d'un cancer du sein infiltrant repose principalement sur un traitement locorégional, c’est-à-dire, soit une chirurgie mammaire conservatrice (« mastectomie partielle ») incluant une chirurgie des ganglions (exérèse du ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire), complétée d'une radiothérapie, soit une chirurgie mammaire non conservatrice (« mastectomie ») incluant une chirurgie des ganglions (exérèse du ganglion sentinelle ou curage ganglionnaire) et au besoin complétée d'une radiothérapie.
Ce traitement principal peut être complété en fonction de la présence ou non de facteurs de risque de récidive, c'est-à-dire des caractéristiques du cancer qui augmentent son risque de récidiver après un traitement locorégional : la taille de la tumeur, son grade (c'est-à-dire son degré d’agressivité), l’atteinte d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques, le caractère non hormonodépendant de la tumeur, la surexpression de la protéine HER2.
Chez les femmes atteintes d’un cancer du sein hormonodépendant sans récepteur HER2 (c'est-à-dire sans traitement ciblé possible), ni atteinte ganglionnaire (50% des cancers le sont), la réalisation d'un test baptisé Oncotype DX Breast Recurrence Score (en français : score de récurrence génétique) ou TAILORx, pouvait permettre d’éviter la chimiothérapie et de se contenter d’une hormonothérapie après la chirurgie. Lintégration de cet outil pourrait permettre de diminuer de 70% les besoins de faire une chimiothérapie chez les femmes atteintes d’un cancer du sein. Plus précisément, cet outil permet d’attribuer un score de récurrence génétique (RS) de 0 à 100 en analysant les anomalies qui peuvent porter sur 21 gènes de la tumeur du sein. Chez les malades qui ont un score de 0 à 10 par exemple, cela fait longtemps que l’on ne fait plus de chimiothérapie en plus de l’hormonothérapie. Par contre chez celles qui ont un score de 26 à 100, la chimio est systématique. La question se posait donc chez les femmes qui ont un score intermédiaire, soit entre 11 et 25. Mais ce score pourrait aussi aider à identifier celles qui pourraient bénéficier d'un traitement anti-œstrogénique plus efficace. A travesr une nouvelle analyse présentée à l'ASCO 2019, il est clair que les femmes âgées de 50 ans ou moins, avec un score de récurrence entre 16 et 20 et à faible risque clinique, ne nécessitent pas de chimiothérapie. De plus, l'intégration du score de récurrence à l'information clinique sur les risques permet d'identifier les femmes préménopausées présentant un risque clinique plus élevé qui pourraient bénéficier d'une suppression de la fonction ovarienne et d'une thérapie anti-œstrogénique plus agressive.
En présence de facteurs de risque de récidive, les médecins discutent en RCP de l'opportunité de réaliser des traitements complémentaires :
• En cas de chirurgie conservatrice : une radiothérapie de la glande mammaire avec une dose additionnelle qui peut être réalisée sur le lit tumoral en fonction de l’âge, ou une radiothérapie des aires ganglionnaires.
• En cas de chirurgie non conservatrice : une radiothérapie de la paroi thoracique et une radiothérapie des aires ganglionnaires.
• Quelle que soit la chirurgie : une chimiothérapie, éventuellement associée à une thérapie ciblée si la tumeur est HER2 positive et une hormonothérapie si la tumeur est « hormonosensible ».
• Chez la femme jeune non-ménopausée HR+/HER-, un anticorps anti-CDK 4/6 permettrai d’augmenter d'un tiers le taux de survie du cancer du sein à un stade avancé.
Dans tous les cas, l'objectif est de limiter le risque de récidive et d'optimiser les chances de guérison.
Dans certains cas, comme un cancer inflammatoire ou quand la tumeur est trop volumineuse pour être opérée d'emblée, l'intervention chirurgicale peut être précédée d'un traitement médical appelé « néo-adjuvant » (chimiothérapie ou hormonothérapie en cas de tumeur hormono-sensible).
Quel est le traitement cancer du sein métastatique ?
Un cancer du sein métastatique est un cancer qui s’accompagne de métastases à distance de la tumeur initiale. Les métastases correspondent à des tumeurs formées à partir de cellules cancéreuses qui se sont détachées de la première tumeur du sein (dite « primitive ») et ont migré par les vaisseaux lymphatiques ou les vaisseaux sanguins dans une autre partie du corps (os, poumons, foie le plus fréquemment) (tumeur dite « secondaire »).
Le traitement du cancer du sein métastatique a profondément été modifié par la médecine de précision. Les classiques stratégies articulées en fonction du statut RH et HER2 tendent à être remises en causes par l'évaluation du statut mutationnel de la tumeur et de la métastase. Celui-ci est déterminé actuellement après échec de l'association hormonothérapie + anti-CDK 4/6, association qui a récemment révolutionné le pronostic des cancers métastatiques RH+/HER2-. Il s'agit de rechercher des mutations génétiques activatrices qui pourraient servir de cibles à des thérapies ciblées. Actuellement, il existe des kits qui permettent de rechercher des mutations siégeant sur certains gènes (une mutation par kit), mais la recherche évoluera probablement par la demande d'un séquençage haut débit (NGS) qui permettrait de rechercher d'un coup toutes les mutations existantes. Cette recherche peut se réaliser sur une biopsie de la tumeur primitive, sur une métastase ou, ce qui est plus récent, sur de l'ADN tumoral circulant dans une prise de sang : c'est la biopsie liquide (dans ce cas, l'examen n'a de valeur que positif).
Actuellement, sont recherchées des anomalies sur la voie PI3K-AKT-mTOR et dans le cancer métastatique RH+/HER2- (70% des cancers métastatiques), des inhibiteurs sélectifs de la mutation de PIK3-CA (30 à 40%) sont disponibles, de même qu'il existe des inhibiteurs d'AKT et de mTOR.
Les anti-CDK 4/6 sont des molécules qui apportent une amélioration nette de la survie dans le cancer du sein métastasé RH+/HER2-, mais ils pourraient être utilisés dans certains cancer HER2+.
De la même façon, il est possible de rechercher des anomalies du BRCA également dans les RH+/HER2- (dans ce cas plutôt des anomalies de BRCA2), car dans ce cas, les anti-PARP seraient très efficaces.
Bref, jamais il n'aurait été envisagé il y quelques années d'avoir autant de nouvelles molécules, qui n'excluent pas l'utilisation de chimiothérapie (en particulier en cas de crise viscérale), et tout le travail des oncologues consiste à découvrir les meilleures séquences et les meilleures associations. D'ors et déjà, avec ces nouveaux traitements, et en particulier anti-CDK 4/6, l'espérance de vie du cancer du sein métastatique RH+/HER2- a doublé et dépasse les 4 ans, dans des conditions de survie qui sont correctes.
Dans certaines situations, un traitement locorégional telle une chirurgie et/ou une radiothérapie de la tumeur ou des métastases est associé au traitement à base de médicaments.
Quelles sont les complications du traitement du cancer du sein ?
Le gonflement du sein, de l’aisselle ou du bras immédiatement après une chirurgie est un phénomène normal qui disparaît en quelques semaines. Mais un certain nombre de complications peuvent survenir à distance du traitement du cancer du sein.
• Le lymphœdème du bras est une forme chronique de gonflement du bras qui se produit lorsque la lymphe s’accumule dans les tissus mous du bras. Le lymphœdème peut se manifester immédiatement après la chirurgie ou à distance, des mois ou des années, après le traitement du cancer du sein. Il apparaît habituellement lorsque l’on a retiré un des ganglions lymphatiques dans la région de l’aisselle. Les femmes qui ont subi un « évidement ganglionnaire axillaire » sont plus susceptibles de développer un lymphœdème. Les femmes qui ont subi une biopsie du ganglion sentinelle courent un risque plus faible de lymphœdème, puisqu’on a retiré moins de ganglions lymphatiques. Il est également possible que le lymphœdème se développe après une radiothérapie de l’aisselle, à l’origine d’une cicatrisation ou d’un blocage pouvant ralentir la circulation de la lymphe. Le lymphœdème peut aussi être causé par la propagation du cancer aux ganglions lymphatiques.
• De nombreuses femmes ressentent de la douleur après une chirurgie du cancer du sein. Dans la plupart des cas, cette douleur disparaît d’elle-même. Le syndrome post-mastectomie est caractérisé par une douleur névralgique d’origine neurologique qui survient après une chirurgie du sein et qui persiste pendant plus de 3 mois. Le syndrome post-mastectomie est plus courant chez les femmes qui ont subi une mastectomie, mais il peut aussi se manifester chez les femmes qui ont eu un évidement ganglionnaire axillaire ou une chirurgie mammaire conservatrice. Les femmes plus jeunes et les femmes qui ont un surplus de poids ont un risque accru de syndrome post-mastectomie. Ce syndrome peut être causé par des lésions des nerfs du sein et de l’aisselle au cours de la chirurgie ou le développement de tissu cicatriciel autour des nerfs restant. Les femmes peuvent ressentir une douleur au thorax, à l’aisselle et au bras du côté de la chirurgie, à type de sensation de brûlure ou de douleur sourde ou continue ou en coup de poignard, vive ou fulgurante, ou de simple engourdissement. Les choix de traitement du syndrome post-mastectomie peuvent comporter des médicaments antidouleur, des anti-inflammatoires, des analgésiques opioïdes, des médicaments contre la douleur névralgique, une neurostimulation transcutanée, des massages, voire l’application de crème à base de « capsaïcine ».
• Une ménopause précoce peut être provoquée par un traitement du cancer du sein. La ménopause se produit habituellement lorsqu’une femme vieillit, généralement au début de la cinquantaine. La ménopause est causée par la diminution du taux d’hormones sécrétées par les ovaires, principalement l’œstrogène et la progestérone. Les règles deviennent irrégulières jusqu’à ce que la quantité d’œstrogène devienne si basse que les règles cessent complètement. Certaines chimiothérapies employées pour traiter le cancer du sein, comme le cyclophosphamide, peuvent bloquer le fonctionnement des ovaires, en particulier chez les femmes plus âgées qui approchent de l’âge de la ménopause naturelle. Chez les femmes plus jeunes, les règles peuvent réapparaître après un traitement de chimiothérapie, mais cela peut prendre jusqu’à une année.
• L’hormonothérapie du traitement du cancer du sein (anti-aromatase) peut entraîner des signes de ménopause, comme des changements des règles et des bouffées de chaleur, mais elle ne cause pas une vraie ménopause puisque l’interruption des règles est réversible si l’arrêt du traitement survient avant l’âge naturel de la ménopause.
• Les femmes traitées pour un cancer du sein ou avec une hormonothérapie peuvent avoir un risque accru d’ostéoporose en raison de la ménopause précoce. Celle-ci est caractérisée par une perte de masse osseuse (densité) et la détérioration du tissu osseux. Les os deviennent fragiles et peuvent casser facilement. L’ostéopénie est une perte de masse osseuse qui n’est pas aussi grave que pour l’ostéoporose.
La diminution du taux d’œstrogène est la cause la plus courante de l’ostéopénie ou de l’ostéoporose et est en rapport avec l’arrêt du fonctionnement des ovaires ou l’hormonothérapie. Ces hormonothérapies comprennent les inhibiteurs de l’aromatase chez les femmes après la ménopause ou la suppression ovarienne (au moyen de la chirurgie ou de médicaments) chez les femmes préménopausées. Le tamoxifène ne réduit pas la quantité d’œstrogène dans le corps et peut protéger les os chez les femmes ménopausées plus âgées en agissant comme une forme plus faible d’œstrogène. Cependant, le tamoxifène réduit la masse osseuse et peut causer l’ostéopénie chez la femme préménopausée.
D’autres facteurs de risque font augmenter la possibilité qu’une femme soit un jour atteinte d’ostéoporose, dont le vieillissement (les femmes âgées de plus de 65 ans courent un risque accru), un apport faible en calcium et en vitamine D, un tabagisme, un manque d’activité physique et d’exercice. Plus une femme atteinte d’un cancer du sein présente de facteurs de risque, plus grande est la possibilité qu’elle soit atteinte d’ostéoporose.
• La formation de cordons de l’aisselle est un problème qui peut survenir à la suite d’une chirurgie mammaire. Il s’agit de « brides cicatricielles », semblables à des cordons sensibles et douloureux, qui se forment sous la peau de la région de l’aisselle. Ces cordons peuvent descendre le long du bras et s’étendre au-delà du coude, jusqu’au poignet. Le traitement peut comprendre des exercices quotidiens d’étirement et d’amplitude de mouvements. Dans la plupart des cas, les cordons disparaissent d’eux-mêmes.
• Une perte de l’estime de soi est souvent rapportée. L’image corporelle, c’est-à-dire la façon dont on perçoit notre propre corps, est souvent modifiée en raison des changements que le corps subit à cause du cancer ou de ses traitements. Certaines femmes peuvent se sentir moins féminines parce qu’elles n’ont plus de sein ou qu’elles ont perdu leurs cheveux ou leurs sourcils. Ces sentiments peuvent devenir préoccupants et causer de la détresse, voire une dépression. Certains de ces changements sont temporaires, d’autres durent longtemps et certains sont permanents. Des programmes de soutien de groupe et individuel peuvent aider les femmes à faire face aux problèmes liés aux changements d’estime de soi et d’image corporelle.
• Les femmes les plus jeunes peuvent être inquiètes vis-à-vis de leur fertilité et de leur aptitude à avoir des enfants, une fois le traitement terminé. La chirurgie du cancer du sein et la radiothérapie au sein n’affectent pas la fertilité d’une femme, ce qui n’est pas le cas de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie. La chimiothérapie peut endommager les ovaires et provoquer une ménopause définitive, qui correspond à l’arrêt de la production d’œstrogènes par les ovaires, alors que l’hormonothérapie peut provoquer un arrêt de la sécrétion d’estrogènes tout au long du traitement, soit de 2 à 5 ans.
Comment dépister un cancer du sein ?
S'il est dépisté à un stade précoce, le cancer du sein peut être guéri dans 9 cas sur 10. Le dépistage consiste à rechercher systématiquement par le biais d'examens si la maladie est présente dans un groupe de personnes chez qui on n'observe pas de signes de cette maladie.
Les tests de dépistage visent donc à trouver le plus tôt possible un cancer du sein et avant toute extension de la maladie. Lorsqu’on détecte et qu’on traite un cancer du sein à un stade précoce, les chances de réussite du traitement sont bien meilleures.
Depuis 2004, en France, un test de dépistage du cancer du sein par mammographie est proposé gratuitement, tous les deux ans, aux femmes âgées de 50 à 74 ans et qui ont un risque moyen de cancer du sein. Un dépistage régulier est recommandé aux femmes de ce groupe d’âge car environ la moitié de tous les nouveaux cas de cancer du sein se manifestent chez ces femmes.
Au-delà de 74 ans, le dépistage systématique ne semble plus avoir d'intérêt et le dépistage doit être discuté au cas par cas. Il peut être maintenu en cas de risque élevé ou très élevé (antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, ou certaines prédispositions génétiques).
Avant 50 ans, le dépistage est inutile sauf en cas de risque élevé de cancer du sein (antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, ou certaines prédispositions génétiques).
En revanche, un examen clinique des seins (palpation) est recommandé tous les ans dès l’âge de 25 ans.
La méthode de détection précoce du cancer du sein la plus fiable est la mammographie de dépistage. Les études de recherche clinique ont démontré que passer régulièrement une mammographie dans cette tranche d’âge peut réduire de façon significative le risque de mourir d’un cancer du sein. Chaque année, la réalisation de mammographies systématiques permet la découverte précoce d'environ 15 000 cancers du sein.
L’examen clinique régulier des seins par un médecin fait partie des mesures de dépistage du cancer du sein. Idéalement, cet examen devrait être fait tous les deux ans à partir de l’âge de 40 ans. L’examen clinique des seins par un médecin qualifié n’a pas démontré son efficacité en tant qu’outil de dépistage efficace, mais il peut quand même aider les médecins à trouver une anomalie au sein ou à l’aisselle.
Le cancer du sein en France
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment observé chez les femmes en France, comme dans l'Union européenne et aux États-Unis.
Cette maladie reste la première cause de décès par cancer chez les femmes en 2012 même si le nombre de cas observés chaque année a tendance à diminuer.
Dans plus de 8 cas sur 10, ce cancer touche des femmes âgées de 50 ans et plus.
S'il est dépisté à un stade précoce, ce cancer peut être guéri dans 9 cas sur 10.
Les liens du cancer du sein
Le site du service de l’Institut National du Cancer
http://www.e-cancer.fr/
L'association française des masseurs kinésithérapeute pour la recherche et le traitement des atteintes lympho-veineuses (AKTL)
http://www.aktl.org/
L'association Europa Donna France (partenaire Cancer Info)
http://www.europadonna.fr/1.aspx
L'association Europa Donna France (partenaire Cancer Info)
http://www.europadonna.fr/1.aspx
Les liens Pourquoi Docteur
Cancer du sein : 2 femmes sur 3 ont peur de perdre leur féminité
Cancer du sein : un test génétique évite une chimiothérapie sur deux
Cancer du sein : le rôle des facteurs environnementaux
Cancer du sein : dépistage gratuit pour les femmes à risque
Cancer du sein : l'angoisse du traitement amplifie les effets secondaires
Cancer du sein : l’exercice physique atténue les troubles de mémoire
Cancer du sein : l'Institut Curie se sert des chiens renifleurs
Cancer : une chimiothérapie efface les empreintes digitales
Commentaires