Cancer de la prostate : beaucoup de formes d'évolution lente
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme de plus de 50 ans. Il est responsable de 9.000 décès par an, mais beaucoup de formes sont d'évolution lente et ne nécessitent pas forcément de traitement chez l'homme âgé. Lorsqu’il est diagnostiqué tôt, son traitement est très efficace.
Des mots pour les maux
Le cancer de la prostate est un cancer qui touche principalement les cellules « glandulaires » qui sécrètent « le liquide prostatique », l’un des constituants du sperme. Ce sont des « adénocarcinomes ».
Les mictions trop fréquentes, lorsque le besoin d’uriner est fréquent, portent le nom de « pollakiurie ». Lorsque les envies sont pressantes, on parle « d’urgenturie » ou « mictions impérieuses ». Lorsque les mictions sont difficiles, on parle de « dysurie ».
Qu'est-ce que le cancer de la prostate ?
La prostate est une glande qui fait partie de l’appareil génital de l’homme. Elle se trouve sous la vessie, devant le rectum et elle entoure le canal par lequel est évacuée l’urine de la vessie, « l’urètre ».
Quelles sont les causes du cancer de la prostate ?
Il n’existe pas de cause identifiable de survenue du cancer de la prostate. Il existe cependant des facteurs de risque qui peuvent favoriser le développement du cancer. Il est important d’avoir à l’esprit que la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque n'entraîne pas systématiquement l'apparition d'un cancer. De même, l’absence de facteurs de risque reconnus n’empêche pas l’apparition d’un cancer de la prostate.
Parmi les facteurs de risque prouvés, on retrouve l’âge, les antécédents familiaux et l’origine ethnique. Aucun de ces facteurs n'est modifiable. L’origine ethnique et géographique semble influencer la survenue de cancer de la prostate. On observe une fréquence plus élevée de cancers dans les populations d’Europe du Nord et d’Amérique du Nord, et plus basse dans les populations d’Asie du Sud-Est. De plus, être d’origine afro-antillaise est un facteur de risque de développer un cancer de la prostate.
En revanche, des études ont mis hors de cause certains facteurs dont la responsabilité avait souvent été débattue. La consommation d’alcool, l’hyperplasie bénigne de la prostate et la fréquence des activités sexuelles et des éjaculations n’ont pas de conséquences sur la survenue du cancer de la prostate. Enfin, une prostatite, même liée à une maladie sexuellement transmissible, n’augmente pas le risque de développer un cancer de la prostate, même si des publications récentes ont établi une association entre prostatite chronique à Trichomonas vaginalis, inflammation chronique et cancer de la prostate. Près de la moitié des hommes ont une prostatite et il s’agirait plutôt d’une coïncidence.
Quels sont les signes du cancer de la prostate ?
Le cancer de la prostate, à son début, ne cause que peu de signes. Ces signes apparaissent lorsque la tumeur grossit, et comprime les organes aux alentours.
Les premiers signes caractéristiques surviennent donc lorsque la vessie ou l’urètre sont irrités par la tumeur. On observe alors des anomalies lorsque la personne urine, ce sont les « troubles de la miction » ou « troubles fonctionnels urinaires ». Les personnes peuvent avoir un besoin fréquent d’aller uriner et dépasser les 7 mictions par jour (et nuit), c’est la « pollakiurie ». Le besoin d’aller uriner peut devenir pressant, voire impossible à contrôler, c’est « l’urgenturie » ou « miction impérieuse ». Si la tumeur comprime trop l’urètre, la personne peut avoir des difficultés à uriner avec un jet de faible débit ou qui s’interrompt, c’est la « dysurie ». Ce qui entraîne la sensation d’avoir la vessie encore pleine. En cas d’effraction d’un petit vaisseau sanguin par la tumeur, on peut retrouver la présence de sang dans les urines ou le sperme. Soit il est invisible à l’œil nu et uniquement détectable par la bandelette urinaire, soit les liquides ont une coloration rouge plus ou moins intense et il s’agit d’une « hématurie » ou « hémospermie ». Une sensation de brûlure lors de la miction peut être décrite, c’est la « brûlure mictionnelle ». Tous ces signes ne sont pas spécifiques du cancer de la prostate mais doivent alerter le malade sur une éventuelle pathologie vésico-prostatique.
Il peut exister une perturbation de la vie sexuelle à cause de troubles de l’érection et des douleurs à l’éjaculation.
Lorsque le cancer évolue et s’étend à des organes à distance de la tumeur, il peut y avoir des signes en rapport avec la localisation de l’atteinte. Principalement, ce sont des douleurs osseuses car le cancer de la prostate peut envoyer des métastases dans la colonne vertébrale. Dans les cas les plus graves, s’il y a une compression de la moelle épinière à cause d’un tassement de vertèbres, des signes neurologiques peuvent apparaître, comme des pertes de sensibilité, « les paresthésies » ou des déficits musculaires.
Par ailleurs, il existe aussi des signes témoignant d’une altération de l’état général, comme une fatigue chronique, un amaigrissement ou une perte d’appétit.
Quand faut-il évoquer un cancer de la prostate ?
Le cancer de la prostate doit être évoqué chez tout homme de plus de 50 ans ayant des signes urinaires à type de mictions fréquentes, impérieuses ou douloureuses. Le tout peut être concomitant à une fatigue chronique, une perte d’appétit et un amaigrissement.
Néanmoins, à partir de 50 ans ou si un homme a des facteurs de risque familiaux ou ethniques, il ne faut pas qu’il attende d’avoir des signes pour aller consulter son médecin, c’est tout l’intérêt des consultations de dépistage.
Comment se déroule le dépistage du cancer de la prostate ?
Le dépistage du cancer de la prostate n’est pas systématique pour tous les hommes. Pour l’instant, il repose sur un toucher rectal et un dosage sanguin de l’antigène prostatique spécifique, « le PSA », dont la fréquence de réalisation n’est pas consensuelle.
Selon l’association française d’urologie (AFU), le dépistage doit s’adapter à la personne pour lui proposer un suivi optimal et adapté. Pour ceux qui présentent des facteurs de risque comme l’origine afro-antillaise ou les antécédents familiaux, la surveillance peut s’organiser dès 45 ans. Pour les hommes sans critère particulier, le dépistage peut commencer vers 50-55 ans et se répéter tous les ans. Cependant, il n’est pas recommandé chez les hommes âgés de plus de 75 ans ou dont l’espérance de vie est estimée à moins de 10 ans.
Si les examens sont normaux, cela exclut à priori la présence de cancer de la prostate. Il faudra néanmoins continuer à se faire dépister. En cas d'anomalie, il faudra réaliser des examens complémentaires.
Comment faire le diagnostic d’un cancer de la prostate ?
Pour faire le diagnostic de cancer de la prostate, le médecin va tout d’abord réaliser un interrogatoire pour rechercher les facteurs de risque éventuels, l’histoire familiale et les signes cliniques évocateurs (signes fonctionnels urinaires, troubles de l’érection, hématurie, hémospermie).
Puis, que ce soit dans le cadre d’un dépistage asymptomatique ou d’une consultation orientée par un signe, l’examen clinique sera généralement conclu par un toucher rectal. Le toucher rectal consiste à ce que le médecin introduise son doigt dans l’anus de l’homme pour effectuer la palpation de la zone périphérique de la prostate, ceci afin de rechercher une ou plusieurs masses suspectes pouvant faire évoquer un cancer.
L’examen se fait, l’homme allongé sur le côté avec les genoux repliés sur le torse. Après consentement, le médecin insère délicatement son doigt, ganté et lubrifié, dans le rectum. Il peut éventuellement utiliser son autre main pour appuyer légèrement sur le bas-ventre. Il va ainsi palper la prostate à travers la paroi du rectum pour évaluer sa taille, sa forme et sa consistance. La présence d’une masse ou de plusieurs irrégularités pourra faire suspecter fortement un cancer de la prostate.
Ensuite, des examens complémentaires sont prescrits pour apporter d’autres éléments en faveur du diagnostic positif de cancer. Notamment une prise de sang pour doser la concentration de PSA. Ce marqueur biologique est une protéine fabriquée naturellement par la prostate pour lubrifier le liquide prostatique. On en trouve normalement dans le sang à de faibles doses inférieures à 4 ng/mL. Lorsque ce chiffre se situe entre 4 et 10 ng/mL, il devient suspect et doit être re-contrôlé. Si le PSA est supérieur à 10 ng/mL, alors on le considère comme pathologique et cela déclenche la réalisation d’une biopsie de la prostate pour confirmer le diagnostic de cancer.
La biopsie de la prostate est effectuée par un urologue au cours d’une échographie transrectale. Le médecin insère dans le rectum une sonde d’échographie qui va lui permettre de visualiser la morphologie de la prostate et de la mesurer précisément. A l’aide d’une aiguille, guidée par l’image échographique, de nombreuses biopsies seront réalisées et envoyées au laboratoire d’anatomopathologie. L’analyse des différents fragments va confirmer la présence ou non de cancer et déterminer son niveau de gravité par le « score de Gleason ». Ce score s’échelonne de 6 points = cancer de bon pronostic, à 10 points = cancer de mauvais pronostic.
Enfin, des examens d’imagerie seront programmés. Une IRM avec injection de produit de contraste, « le gadolinium », pour réaliser des images de la tumeur et des environs de la prostate. Ainsi qu’un scanner du ventre et du bas-ventre, le « TDM abdomino-pelvien », pour faire le bilan d’extension du cancer et mettre en évidence des ganglions suspects de dissémination. En cas d’extension du cancer au-delà de la vessie, une scintigraphie osseuse pourra être ajoutée afin de trouver des métastases osseuses.
Faut-il consulter en urgence ?
Le cancer de la prostate peut être responsable de complications comme l’impossibilité d’uriner, « l’anurie », à cause d’une compression de l’urètre par la tumeur, ou des fractures osseuses en raison de métastases.
En cas de cancer de la prostate, il faut donc consulter en urgence devant toute apparition de signes neurologiques, de fracture ou en cas d’anurie.
Quels sont les principes du traitement du cancer de la prostate ?
Les stratégies de prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate sont multiples. Elles sont conditionnées par plusieurs paramètres relatifs à l’état du malade (âge, condition générale), au type de cancer, au stade d’avancement du cancer, ou encore à la présence de métastases. La décision sera prise lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire au cours de laquelle différents professionnels (urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues...) discutent pour apporter le meilleur traitement possible. La décision finale sera prise en accord avec le malade.
Plusieurs options sont disponibles comme une surveillance active, un traitement chirurgical, une radiothérapie, une hormonothérapie, ou une chimiothérapie.
Qu’est-ce que la surveillance active ?
Lorsque le cancer est à un stade précoce, non agressif et qu’il ne diminue pas la survie du malade, on peut lui proposer une simple surveillance. En effet, certains cancers de la prostate n’évolueront jamais ou très lentement, et resteront au stade précancéreux.
Pour ces cancers qui ont un score de Gleason faible (<6), qui sont peu évolutifs, il n’est pas indiqué de réaliser une chirurgie ou un traitement médicamenteux, même si l’espérance de vie de la personne atteinte est supérieure à 10 ans.
La surveillance active, comme son nom l’indique, consiste en une surveillance clinique, biologique et anatomopathologique. Un dosage du PSA devra être réalisé tous les 6 mois ainsi que des biopsies prostatiques à intervalles réguliers. Toute augmentation du taux de PSA et/ou aggravation du stade du cancer entraînent un arrêt de la surveillance et l’instauration d’un traitement curatif.
En quoi consiste le traitement par chirurgie ?
La chirurgie est proposée lorsque le cancer est bien localisé à une partie de la prostate chez des personnes dont l’espérance de vie est supérieure de 10 ans. A cause des risques associés à la chirurgie et à l’anesthésie, cette prise en charge n’est pas recommandée après 75 ans.
Elle consiste à retirer complètement la prostate et les vésicules séminales, c’est la « prostatectomie totale ». Le geste chirurgical pourra s’étendre aux ganglions proches de la prostate quand il y a un risque d’envahissement loco-régional du cancer (cancer localement avancé). Il faut alors retirer le moindre ganglion susceptible de contenir des cellules cancéreuses, c’est le « curage ganglionnaire pelvien ».
La chirurgie de la prostate n’est pas dénuée d’effets secondaires en raison du rôle de la prostate et de sa proximité avec la vessie. Classiquement on observe des pertes d’urine, ou incontinence urinaire, qui régressent dans les semaines suivant l’opération, des troubles de l’érection potentiellement persistants en fonction de l’état antérieur à la chirurgie et une infertilité associée à une absence d’éjaculation constante. La personne peut également se plaindre de la présence de sang dans les urines qui s’estompe après cicatrisation complète.
Qu’est-ce que la radiothérapie ?
La radiothérapie est un traitement qui consiste à détruire les cellules cancéreuses par irradiation de la tumeur.
Il existe deux techniques pour irradier la tumeur, soit par envoi de rayons à travers la peau, c’est la « radiothérapie externe », soit par injection à l’intérieur même de la prostate d’un implant diffusant des substances radioactives, c’est la « radiothérapie interne » appelée également « curiethérapie ».
Cette prise en charge thérapeutique peut être proposée comme traitement principal, ou comme traitement en supplément de la chirurgie, il s’agit alors d’une « radiothérapie adjuvante ».
Les doses et les indications de la radiothérapie varient en fonction du malade et du stade du cancer.
Les effets secondaires rapportés le plus souvent sont des inflammations de la vessie ou du rectum, avec parfois des troubles de l’érection.
Qu’est-ce que l’hormonothérapie dans le cancer de la prostate ?
La prostate est soumise continuellement à l’action de l’hormone sexuelle mâle : la « testostérone ». Elle va agir sur le développement de la prostate chez le garçon, et stimuler les cellules glandulaires à partir de la puberté.
Certaines tumeurs de la prostate sont sensibles à l’action de la testostérone, elles sont dites « hormono-dépendantes ». La croissance des cellules cancéreuses est alors stimulée par la présence de cette hormone. Dans ce cas, il s'agit d'effectuer une suppression androgénique qui peut être chirurgicale ("castration" = en réalité, on retire dans les testicules uniquement le tissu qui sécrète la testostérone) ou on peut utiliser des médicaments qui vont bloquer la production de testostérone et ainsi « étouffer » la tumeur ("hormonothérapie").
Il existe plusieurs types d’hormonothérapies en fonction du niveau d’action.
• Les « analogues ou agonistes de la LH-RH » bloquent la production de testostérone en saturant la voie de la LH-RH qui aboutit à l'arrêt de sécrétion de testostérone après une sécrétion initiale (triptoréline, acétate de leuproréline, acétate de goséréline),
• Un « antagonistes de la LH-RH » qui bloque directement la voie de la LH-RH aboutissant à l'effondrement de la sécrétion de testostérone (dégarelix),
• Les « anti-androgènes stéroïdiens ou non-stéroïdiens » qui bloquent directement les récepteurs de la testostérone au niveau de la prostate (bicatulamide, nicutamide), avec une inhibition centrale pour les anti-androgènes stéroïdiens (acétate de cyprotérone).
L’hormonothérapie peut être employée conjointement avec d’autres traitements comme la chirurgie ou la radiothérapie.
Les effets secondaires sont nombreux et en rapport avec l’effondrement du taux de testostérone : chute de la libido, troubles de l’érection, bouffées de chaleur, augmentation du volume des seins, « la gynécomastie », ostéoporose, prise de poids, augmentation du cholestérol, hypertension artérielle.
Cette hormonosensibilité du cancer de la prostate ne dure cependant qu'un certain temps, et on parle alors de cancer de la prostate en phase de résistance à la castration. Quand cette phase de résistance est objectivée sur des critères précis, la prescription d'un autre traitement hormonal chez les hommes peu symptomatiques est une nouvelle étape dans l'escalade thérapeutique. Deux médicaments ont démontré leur efficacité chez les patients résistants à la castration, il s'agit de l'acétate d'abiratérone et de l'enzlutamide. Différentes études démontrent leur intérêt à une phase plus précoce.
Quels sont les autres traitements disponibles dans le cancer de la prostate ?
La chimiothérapie est utilisée en 2e ligne dans le cancer de la prostate quand l’hormonothérapie ne marche pas ou ne marche plus. Elle peut être choisie dans un contexte de cancer métastasé qui ne répond pas aux traitements hormonaux. Les médicaments les plus utilisés sont le docétaxel et le cabazitaxel qui sont des taxanes.
Une nouvelle thérapie, en cours d’évaluation, est réservée aux cancers localisés de faible risque, il s’agit d’un traitement par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU). A l’aide d’une sonde endo-rectale, l’urologue va envoyer un faisceau d’ultrasons dirigé contre la tumeur qui va nécroser les tissus.
Lorsque le cancer métastase dans les os, un traitement par bisphosphonates pourra être mis en place.
Quel sera le suivi après le traitement d’un cancer de la prostate ?
Une personne traitée pour un cancer de la prostate sera suivie à vie par son médecin. Cette surveillance a pour objectif de vérifier l’absence de récidive du cancer et le contrôle des effets secondaires de traitements.
Elle est très importante dans les cinq années qui suivent le traitement curatif. La fréquence optimale des consultations est tous les 6 mois pendant les 5 premières années, puis tous les ans par la suite.
Un examen clinique sera effectué pour chercher d’éventuels signes de récidives ou de complications, telles que des douleurs osseuses. Au niveau biologique, le taux de PSA devra être en accord avec la prise en charge thérapeutique choisie, tout comme le taux de testostérone.
Comment appréhender les troubles de la sexualité ?
Après un cancer de la prostate, la reprise d’une activité sexuelle est une des préoccupations récurrentes des hommes. Néanmoins, les complications liées aux traitements constituent un frein non négligeable. Absence d’éjaculation, douleurs à l’érection ou baisse de la libido peuvent perturber le couple dans ses moments intimes. Il est indispensable d’en parler à son médecin et de ne pas laisser s’amplifier le sentiment de gêne ou de honte que peut ressentir la personne. Des solutions existent, notamment des consultations avec un sexologue ou des urologues spécialisés dans les troubles de la sexualité.
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes de plus de 50 ans. C’est la 2e cause de décès par cancer chez l’homme après le cancer du poumon. En 2009, le nombre de nouveaux cas est de 99 pour 100.000 hommes.
La survie des patients est de 94 % à 1 an, et 84 % à 5 ans.
Les liens du cancer de la prostate
Le site de l’Association Nationale des Malades du Cancer de la Prostate (ANAMACAP).
http://www.anamacap.fr
Le site de l’Association Française d’Urologie (AFU)
http://www.urofrance.org/accueil.html
Le site de l’Institut National du Cancer (INCa)
http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-prostate/Les-points-cles
Les liens PourquoiDocteur
Movember : une moustache contre les cancers masculins
Cancer de la prostate : deux fois plus de rechutes chez les fumeurs
Ces chiens capables de flairer les cancers de la prostate
Cancer de la prostate : l'hormothérapie n'améliore pas la survie
Commentaires