Pipi au lit : l’énurésie nocturne de l'enfant se traite à partir de 5 ans
Faire pipi au lit la nuit est normal jusqu’à l’âge de 5 ans car apprendre à contrôler sa vessie fait partie des apprentissages. Mais si l’émission d’urine non maîtrisée persiste, il peut s’agir d’une « énurésie nocturne », un problème courant qui touche environ 10 % des enfants entre 5 et 7 ans.
Des mots pour les maux
« L’énurésie nocturne » est l’émission d’urine pendant le sommeil chez un enfant âgé d’au moins cinq ans.
« Enurésie » est le terme médical pour désigner le « pipi au lit ».
L’émission normale d’urine est appelée « miction » par les médecins.
« L’incontinence urinaire » correspond à une perte d’urine incontrôlable.
Qu’est-ce qu’une énurésie nocturne ?
Il est normal que les jeunes enfants mouillent leur lit pendant la nuit jusqu’à 3 ans où la « miction » se régule progressivement. La plupart des enfants entre 2 ans et 4 ans contrôlent leur vessie le jour, mais il faut compter plusieurs mois de plus, parfois même quelques années, avant qu’ils puissent la maîtriser la nuit. L'enfant peut alors dormir en toute sécurité : en cas d'envie, il contracte volontairement le sphincter et les muscles du périnée.
« L’énurésie nocturne » correspond donc à une émission involontaire, incontrôlable, et inconsciente d’urine (« miction ») la nuit : l'enfant urine complètement et normalement sans s'en rendre compte. Elle survient le plus souvent la nuit (ou pendant la sieste), et se répète régulièrement.
L'énurésie nocturne est donc un trouble de l’apprentissage du contrôle de la vessie qui, par ailleurs, fonctionne normalement, à la différence de « l’incontinence ».
• Lorsqu'elle n'est pas associée à un autre trouble urinaire, l'énurésie est dite « isolée », ce n'est alors pas une maladie mais un « symptôme » qui va guérir le plus souvent spontanément.
« L'énurésie nocturne primaire » est la forme la plus fréquente et correspond à des émissions d’urine nocturnes persistantes alors que l'enfant n’a jamais été propre pendant au moins six mois. Dans la très grande majorité des cas, cette forme d'incontinence n'affecte que les jeunes enfants, mais elle peut persister jusqu'à l'adolescence chez certains. Le seul risque que l’enfant court est de souffrir d’une blessure de l’estime de soi. Il faut donc éviter de le culpabiliser et l’aider à maîtriser sa vessie.
« L'énurésie nocturne secondaire » correspond à la réapparition d’émissions d’urine nocturnes alors qu'il y a eu une période où l'enfant a été propre pendant au moins six mois. Elle débute habituellement entre cinq et sept ans. Cette régression survient souvent après un choc affectif : décès d’un proche, divorce des parents…
• Dans des cas plus rares, une cause organique (infection urinaire, diabète débutant) peut être à l’origine.
Quels sont les signes de l’énurésie ?
On ne peut parler d'énurésie nocturne qu'à partir de 5 ans, car c'est l'âge où le contrôle naturel de la vessie est acquis.
Le « pipi au lit » ou « énurésie nocturne », est une émission d’urine, ou « miction », active, complète, inconsciente, involontaire et qui se produit pendant le sommeil.
• L’énurésie nocturne primaire peut avoir deux formes différentes en fonction de sa cause dominante : « polyurie nocturne » ou « petite capacité vésicale ».
• L'énurésie nocturne peut avoir aussi différentes caractéristiques : « régulière », avec des fréquences plus ou moins élevées, ou « irrégulière ». Elle peut aussi être « intermittente » avec de longues périodes sans pipi au lit (périodes « sèches »), ou « épisodique » si elle reste un accident isolé. « L'énurésie intermittente » correspond à des accidents qui ne surviennent qu'à certaines périodes. « L'énurésie épisodique » correspond à des accidents qui surviennent de façon exceptionnelle au cours de maladies, de séparations, d'événements familiaux importants... « L'énurésie totale » est définie lorsque l'enfant urine toutes les nuits alors que « l'énurésie clairsemée » est souvent décrite après 8 ans, où l'on retrouve un lien entre les « nuits humides » et les événements de la journée précédente.
Des troubles associés doivent être recherchés : ronflements et apnée du sommeil, seuil d’éveil insuffisant, TDAH, perte de l’estime de soi…
Quelles sont les causes de l’énurésie ?
L'acquisition du contrôle du sphincter de la vessie dépend du développement physique et psychologique de l'enfant, aussi que de son éducation. Ne plus faire pipi au lit est un apprentissage sur plusieurs années. Il s’agit d’une étape de la croissance à franchir.
Le facteur génétique a aussi son importance : pour 74 % des garçons et 58 % des filles, au moins l'un des deux parents a lui-même été atteint d’énurésie dans son enfance.
• L’énurésie nocturne primaire représenterait 75 à 85 % des cas d’énurésie. L'immaturité de la vessie, c’est-à-dire un retard des réflexes neuromusculaires qui contrôlent la vessie, est souvent responsable. Elle n’est pas d’origine psychologique mais elle peut entraîner des problèmes psychologiques.
Mais l’énurésie peut aussi être due à une difficulté à se réveiller (difficulté de réveil nocturne secondaire à un seuil d’éveil trop bas) ou à la diminution de la sécrétion nocturne d'ADH, une hormone antidiurétique qui empêche normalement les fuites nocturnes. Des facteurs génétiques ont été identifiés : des antécédents familiaux d’énurésie existent dans 30 à 60 % des cas et doivent être recherchés.
• Dans « l’énurésie nocturne secondaire » essentiellement, un trouble psycho-affectif (l’arrivée d’un petit frère ou d’une petite sœur, la fréquentation d’une nouvelle garderie, la séparation des parents...) peut être en cause.
Dans des cas plus rares, particulièrement si l’énurésie est secondaire, on doit soupçonner une cause physique : infection urinaire, diabète de type 1, malformation de l’appareil urinaire, apnée du sommeil...
Comment évolue l’énurésie nocturne ?
À 3 ans, 15 à 20 % des enfants ont acquis une propreté nocturne, et ils sont 90 % à 5 ans. Si après cet âge, l’enfant n’arrive toujours pas à contrôler la vidange de sa vessie la nuit et qu’il mouille encore ses couches et ses draps, il s’agit alors d’une énurésie nocturne.
L’énurésie diminue progressivement avec l’âge mais on compte encore 2 % d'énurétiques vers l'âge de 15 ans. Le pipi au lit s’arrête donc tôt ou tard mais plus une énurésie est ancienne, plus le traitement est difficile.
Les complications sont principalement psychologiques. L’enfant peut souffrir d’un manque d’estime de lui-même avec des conséquences dans ses relations sociales (refus d’aller dormir chez un copain par exemple). L’énurésie peut aussi être un sujet de discorde dans la famille, ce qui ne fait qu’aggraver les troubles.
Quelles sont les complications de l’énurésie ?
L'énurésie peut être socialement « stigmatisante ».
Elle peut entraîner des troubles du comportement et une baisse de l'estime de soi.
Ces troubles peuvent être aggravés par des réactions violentes de certains parents et les punitions de l'enfant.
Quand faut-il évoquer une énurésie ?
Si, à 5 ans, l’enfant continue à mouiller régulièrement son lit, mais aussi sa couche, il peut s’agir d’une énurésie nocturne primaire. Avant cet âge, il est normal qu’il fasse encore pipi au lit car il n’a pas encore la maturité pour contrôler sa vessie.
Si l’enfant a été propre pendant au moins 6 mois et qu’il se remet à nouveau à faire pipi au lit, on évoque une énurésie nocturne secondaire et une prise en charge par un médecin devient nécessaire pour savoir ce qui se passe.
Avec quoi peut-on confondre une énurésie ?
On ne parle pas d'énurésie quand il s'agit d’urines abondantes (« polyuries ») qui existent au cours de certaines maladies (diabète, néphropathies), de mictions anormales (« incontinence urinaire ») secondaires à une rétention chronique d'urine ou une implantation anormale des « uretères » (les canaux qui vont normalement des reins à la vessie) ou de pertes d'urine lors d'une crise d'épilepsie.
L’énurésie n’est pas utilisée non plus pour le retard d'acquisition du contrôle de la vessie chez les enfants déficients au niveau moteur ou cérébral.
On peut donc facilement confondre une énurésie nocturne avec un problème de santé et un médecin doit être consulté à la moindre atypie. Son examen clinique permettra d’éliminer les arguments en faveur d’une maladie neurologique. Mais un « examen cytobactériologique des urines » (prélèvement d’un échantillon d’urines) sera systématiquement fait pour éliminer une éventuelle infection urinaire.
Une échographie de la vessie peut aussi être nécessaire pour évaluer son volume. Un avis auprès d’un urologue sera parfois demandé.
Quand faut-il consulter un médecin ?
La consultation d’un médecin pour énurésie n’est indiquée que si le problème persiste à l’âge de 5 ans. Le médecin pourra ainsi procéder aux examens complémentaires afin d’éliminer une maladie associée et il dédramatisera la situation en expliquant à l'enfant le fonctionnement de sa vessie et les raisons de l'immaturité de son système urinaire. Des règles simples peuvent aider à diminuer l’énurésie nocturne : boire de l’eau de façon limitée après 18 h, aller aux toilettes régulièrement...
• Si malgré cela, l’enfant n’est toujours pas propre la nuit à 5 ans ou s’il souffre d’une baisse d’estime de lui-même, si cela perturbe la vie familiale ou sa vie sociale ou encore s’il souffre d’hyperactivité ou de troubles de l’attention, il est important de consulter le médecin traitant.
• Il doit en être de même, si l’enfant a été propre pendant plus de 6 mois et se remet à faire pipi au lit la nuit.
• Une consultation est aussi nécessaire si l’enfant présente en plus de l’énurésie d'autres troubles urinaires se manifestant dans la journée (impossibilité à se retenir, besoin d’uriner très fréquent, douleurs en urinant...), ou d’autres signes récents : besoin de boire très souvent, fièvre...
Comment faire le diagnostic de l’énurésie ?
Le diagnostic d’énurésie est avant tout clinique par exclusion de tous les autres troubles mictionnels, en particulier diurnes. L’enfant sera examiné complètement et, au terme de cet entretien et de cet examen, le diagnostic d’énurésie nocturne primaire peut généralement être posé sans qu’aucune analyse de laboratoire ne soit nécessaire.
Lors de la première consultation, le médecin analyse les répercussions de l’énurésie sur la vie familiale, sociale et scolaire de l’enfant. Il cherchera à déterminer, parfois au cours d’un entretien en tête-à-tête avec l’enfant, son vécu de l’énurésie, les sentiments que ce trouble génère, s’il est honteux, triste, découragé ou encore indifférent. Cet entretien avec l’enfant et les parents permet également de déterminer si l’énurésie est isolée ou si des troubles de la miction s’y associent.
La tenue d’un « calendrier mictionnel » de 48 heures est le moyen recommandé pour confirmer ou corriger le diagnostic.
Lorsque l’énurésie est secondaire, des examens peuvent éventuellement être prescrits pour éliminer une cause organique.
Chez l’enfant énurétique, hormis la difficulté de réveil nocturne secondaire à un seuil d’éveil trop bas, il n’existe pas de modifications spécifiques objectives du sommeil. Aucune exploration du sommeil n’est justifiée en pratique clinique courante.
Que peut-on faire en cas d’énurésie ?
Il est essentiel qu’un climat de confiance s’installe entre l’enfant, les parents et le médecin pour que l’enfant soit rassuré et partie prenante de la prise en charge qui va être mise en œuvre : l’implication de l’enfant est un élément essentiel pour la réussite du traitement.
La prise en charge de l’énurésie passe en premier par une démarche d’information et d’éducation avec des mesures hygiéno-diététiques qui suffisent bien souvent à résoudre le problème :
• Il faut mieux répartir les apports en liquides et choisir les boissons. Les apports liquidiens recommandés chez l’enfant énurétique restent normaux (soit 45 à 60 millilitres par kilo et par jour) mais il faut veiller à les faire absorber entre sept heures le matin et 18 heures le soir. Il faut donc prévoir un petit déjeuner avec un apport liquidien représentant un tiers des besoins quotidiens. Il faut diminuer le plus possible les apports hydriques après 18 heures.
• L’apport liquidien tout au long de la journée doit privilégier les eaux de boisson peu minéralisées et il faut supprimer en fin de journée les boissons sucrées et les boissons gazeuses, ainsi que les aliments très salés et les boissons contenant de la caféine (coca, thé...).
• Il faut limiter le soir les apports calciques en modérant les apports en laitage.
• Il est très important de promouvoir des mictions à intervalles réguliers dans la journée. On recommandera à l’enfant d’aller aux toilettes cinq à six fois par jour (sans oublier au coucher), d’aller aux toilettes dès qu’il en ressent le besoin et, lorsqu’il urine, d’être détendu autant que possible et de laisser couler le jet librement sans pousser. Il faut lui expliquer qu'il doit se lever la nuit s'il a envie d'uriner et lui faciliter l’accès aux toilettes, mais il ne faut pas le réveiller.
Il faut toujours suivre ces conseils pendant au moins deux semaines et remplir un calendrier des accidents nocturnes où sont notées les nuits « sèches » (représentées par un soleil) ou « mouillées » (représentées par un parapluie), ceci afin de l’encourager.
• Il est aussi possible de supprimer peu à peu les couches et de les remplacer par des alèses étanches, sauf si l’enfant continue à mouiller très fréquemment son lit, et que le port de couches est plus agréable pour lui et plus facile pour la famille. S’il porte une couche jetable, il faut lui laisser le choix de l’utiliser ou non mais ce sera à lui de la mettre le soir et de la jeter le matin.
• Il ne faut jamais le gronder s'il fait pipi au lit, mais l’encourager à faire mieux la prochaine fois.
• Il n’est pas utile de changer un enfant endormi qui a fait pipi au lit. Il est plus important pour tout le monde de bien dormir. Il vaut mieux lui laisser une serviette et un pyjama de rechange près du lit au cas où il se réveillerait.
• Lorsque l’enfant fait pipi au lit, il faut l’aider à bien se laver le matin, pour éviter qu’il ne sente mauvais. Il peut participer au change des draps sans que cela ne soit vécu comme une punition.
Le but est que l’enfant devienne autonome et actif et qu’il comprenne qu’une aide peut lui être apportée mais que c’est sur lui que repose la réussite. Ces mesures permettent d'éliminer l'énurésie nocturne primaire isolée dans environ 30 % des cas. Si elles ne suffisent pas, le médecin pourra proposer d’utiliser divers moyens adaptés (alarme, médicament, accompagnement psychologique).
Quels sont les principes du traitement de l’énurésie ?
La prise en charge d’une énurésie nocturne chez l’enfant de 5 ans et plus comporte une base commune (information, évaluation de la motivation, calendrier mictionnel, conseils hygiéno-diététiques), puis éventuellement un traitement spécifique de la cause dominante (desmopressine pour la forme polyurique, conditionnement et alarme pour la forme à petite capacité vésicale). Les formes réfractaires peuvent justifier des associations thérapeutiques.
Dans l’énurésie avec urines abondantes (forme polyurique), le médecin peut proposer la prise d’un médicament, la desmopressine, qui imite l'action de l'hormone antidiurétique et retient donc l'eau dans l'organisme. Son principal effet secondaire possible est la baisse du sodium dans le sang, il est donc recommandé de ne pas boire entre la prise du comprimé et le sommeil. Elle stoppe l'émission d'urine pendant 8 à 10 heures. Ce médicament est réservé aux enfants de plus de 6 ans et prescrit en général pour une durée de 3 à 6 mois. Il permet de diminuer de moitié le nombre de nuits mouillées dans 60 à 70 % des cas au bout de 6 mois.
L’oxybutynine est parfois prescrite en deuxième intention chez les enfants qui ont une vessie de petite capacité. Son mode d’action est différent puisque cette molécule relâche les muscles de la vessie et permet donc d’augmenter son volume.
Le traitement médicamenteux n’est pas systématique. Il sera discuté en cas d’échec des mesures éducatives et hygiéniques, et lorsque l’énurésie est mal tolérée par l’enfant ou l’adolescent.
Dans les formes à petite capacité vésicale, l’utilisation d’une alarme (appelée aussi « pipi stop ») peut être proposée. Il s’agit d’une technique de conditionnement, qui utilise une sonnerie déclenchée par la fuite urinaire et qui réveille l’enfant pour qu’il reprenne le contrôle de sa miction. Ce traitement peut être difficilement accepté par l'enfant et sa famille. Il est souvent prescrit pour une durée de cinq à huit semaines et n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
La psychothérapie est essentiellement utilisée si l’enfant souffre des conséquences du pipi au lit au quotidien, s’il présente une perte d'estime de soi ou une hyperactivité.
L’acupuncture, l’hypnose, l’homéopathie ou la rééducation vésico-sphinctérienne ont aussi montré des résultats encourageants.
Quel est l’intérêt de la psychothérapie dans l’énurésie nocturne ?
Si les causes de l’énurésie sont psychologiques (choc affectif, mal-être généralisé), l’aide d’un pédopsychiatre ou d’un psychologue peut être nécessaire. En parlant avec l’enfant, en présence ou non des parents, le thérapeute va chercher les causes possibles de l’énurésie, mais aussi s’intéresser à la personnalité de l’enfant, à ses relations avec les autres, à ses antécédents familiaux. Des jeux, des dessins sont parfois utilisés pour aider l’enfant à mettre des mots sur ce qu’il ressent. Ce travail de fond s’accompagne également de conseils et d’exercices pratiques, pour que l’enfant soit réellement impliqué dans son traitement.
Une thérapie basée sur la récompense peut être proposée pour les enfants de plus de 6 ans. Sur un calendrier, l'enfant note ses progrès en indiquant quelles nuits ont été « sèches » ou « mouillées ». Pour chaque nuit où il ne mouille pas son lit, il peut coller ou dessiner un symbole (étoiles, soleil/pluie). Lorsqu'il a complété un tableau, il peut se choisir une petite récompense en fonction de ses progrès.
Comment prévenir l’énurésie ?
Il n’existe aucun moyen de prévenir l’énurésie. Les causes étant multiples et bien souvent inconnues, on ne peut pas agir en amont pour prévenir son apparition.
On sait cependant que les enfants dont l'un des parents ou les deux parents ont déjà souffert d'énurésie ont un risque plus élevé.
De même, un stress émotionnel (naissance d'un autre enfant, difficultés familiales, problèmes à l’école, divorce des parents, changement d'école...), une constipation, des troubles du sommeil ou du comportement peuvent aussi être associés plus fréquemment à l’énurésie.
Comment vivre avec l’énurésie ?
L'énurésie peut profondément affecter l'enfant dans son développement psychoaffectif et son intégration sociale. L'anxiété, le sentiment de culpabilité, de rejet peuvent entraîner un véritable repli sur soi.
Les parents, de leur côté, ne doivent pas faire honte à l’enfant et ne pas le culpabiliser ou le gronder lorsque son lit est mouillé. Ils ne doivent surtout pas parler de son problème à l’entourage ou en public pour éviter les moqueries.
Il faut dédramatiser la situation sans être indifférent et être à l’écoute des sentiments que l’enfant peut exprimer vis-à-vis de son énurésie. L’essentiel est de lui redonner confiance, d’essayer d’effacer la mauvaise estime de soi qu’il peut ressentir et de le rassurer sans banaliser.
L’énurésie en France
L’énurésie primaire isolée touche plus de 400 000 enfants entre 5 et 10 ans en France, soit près de 10 % de cette population. Dix à vingt pour cent des enfants en souffrent à 5 ans, 3 à 4 % en souffrent à 10 ans et 1 à 2 % en souffrent à 15 ans. Les garçons sont 2 à 3 fois plus souvent concernés.
Les liens de l’énurésie
Le site de l’association « À l’aise »
http://www.alaise-enuresie.com
Le site Pipi-au-lit.net
http://www.pipi-au-lit.net/default.asp
Les liens Pourquoi Docteur
Dépression chez l’enfant et l’adolescent
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