Nodule thyroïdien : tous ne sont pas à opérer ou à traiter

A quoi sont dus les nodules thyroïdiens ?

• La fréquence des nodules augmente avec l’âge : après 40 ans, la présence des nodules est multipliée par cinq. Chez la moitié de la population de plus de 60 ans, un examen d'échographie détecte la présence d'un petit nodule que l’on ne palpe pas.
• Les nodules sont 2 à 3 fois plus fréquents dans le sexe féminin : comme dans toutes les pathologies thyroïdiennes, les femmes sont plus touchées que les hommes (quatre femmes pour un homme).
• Les personnes ayant déjà eu un trouble de la thyroïde risquent de développer plus souvent des nodules.
• La grossesse et la carence relative en iode sont des facteurs favorisant le développement de nodule thyroïdien.
• Les facteurs de risque environnementaux prédisposant au cancer thyroïdien, comme l’irradiation cervicale durant l’enfance, sont à rechercher. Les personnes ayant été exposées à des radiations lors d'essais nucléaires militaires ou d'accidents (Tchernobyl, Fukushima…) risquent aussi de développer des nodules. En revanche, en France, il n’a pas été constaté d’augmentation de la fréquence des cancers à la suite de l’accident de Tchernobyl.
• Certains facteurs familiaux de risque génétique de cancer thyroïdien sont bien individualisés mais rares : mutation du gène RET dans les néoplasies endocriniennes multiples de type II, mutation du gène PTEN dans le syndrome de Cowden, du gène APC dans la polypose colique familiale, du gène PKA dans le complexe de Carney. Lorsqu'un tel cancer est diagnostiqué chez un individu, l'endocrinologue propose un dépistage aux apparentés du premier degré (enfants, frères et sœurs, parents).

Avec quoi peut-on confondre un nodule thyroïdien ?

Un nodule de la thyroïde peut être confondu avec une thyroïdite, sorte d’inflammation de la thyroïde. C’est un problème car la fausse description d’un nodule peut conduire à une cytoponction abusive.
Il existe également des pseudo-nodules, mais que des échographistes entraînés sont capables d’identifier comme tels.
Il peut s’agir d’un ganglion satellite du nerf récurrent ou d’un nodule non-thyroïdien, tel un adénome de la parathyroïde, ou d’une tumeur de voisinage adhérente à la capsule de la thyroïde.

Quels sont les risques des nodules thyroïdiens ?

La découverte d'un nodule thyroïdien dur à la palpation, suspect à l’échographique car « hypoéchogène » ou irrégulier, et hypofixant (ou « froid ») à la scintigraphie thyroïdienne lorsqu’elle est réalisée, doit faire évoquer un cancer dont la fréquence n’est cependant que de 5 à 10 % des nodules thyroïdiens froids décelés.
La présence d'adénopathies (ganglions lymphatiques) suspectes, l'augmentation rapide de sa taille et éventuellement des signes de compression locale par le nodule ainsi que des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde orientent également vers un diagnostic de cancer.
Lorsqu’il existe un goitre multinodulaire très volumineux, il peut également être compressif pour les structures de voisinage.

Quand faut-il évoquer un nodule thyroïdien ?

Les nodules thyroïdiens sont le plus souvent de petite taille et indolores. Ils ne provoquent aucune sensation de pression dans le cou, et la majorité des personnes ne remarquent pas l’enflure.
Les nodulesthyroïdiens sont donc souvent découverts au cours d'une consultation médicale pour une toute autre raison. Le médecin généraliste adressera alors la personne au spécialiste : un « endocrinologue ».
Cependant, il est possible d'observer une petite boule sous la pomme d'Adam, de ressentir une sensation de pression au niveau de la base du cou ou bien une difficulté à avaler ou à respirer. Parfois, c'est une douleur diffuse, du cou à la mâchoire, qui peut signaler la présence d'un nodule thyroïdien.
Enfin, certains nodules entraînent une hyperthyroïdie avec ses signes classiques (amaigrissement, fatigue, palpitations cardiaques...).

Quelle est l’attitude devant un ou plusieurs nodules thyroïdiens ?

• Dans un certain nombre de cas, le contexte suffit à orienter vers un diagnostic précis, ce qui va limiter les explorations :
L’apparition brutale d’un nodule douloureux en faveur d’un kyste ou « hématocèle ».
L’apparition d’un nodule douloureux au cours d’un syndrome grippal est en faveur d’une thyroïdite subaiguë à forme nodulaire.
L’existence de signes associés d’hyperthyroïdie (amaigrissement, agitation, insomnie, palpitation et sensation de chaleur) est en faveur d’un « nodule toxique », qui sécrète trop d’hormones thyroïdiennes.
Un nodule dur avec des signes compressifs (paralysie des nerfs récurrents avec voix double) et ganglions satellites est en faveur d’un nodule cancéreux.
• Le plus souvent, le nodule est en apparence cliniquement isolé. Il est très souvent découvert à l’occasion d’examens d’imagerie demandés dans un autre contexte (Echo-Doppler des vaisseaux du cou, scanner ou IRM cervicale, tomographie à émissions de positons), ou lors d’une chirurgie pour hyperparathyroïdie. Devant la découverte d’un nodule thyroïdien, un interrogatoire précisant les antécédents d’irradiation cervicale et l’histoire familiale de cancer thyroïdien, est essentiel.
On retiendra que, en dehors d’un contexte particulier, seuls les nodules de plus d’un centimètre de diamètre méritent une évaluation, car ceux-ci sont dans la grande majorité des cas ceux qui peuvent correspondre à un cancer de taille significative. Parfois, de petits nodules infracentimétriques peuvent justifier une exploration s’il existe un contexte particulier : échographie suspecte, irradiation cervicale dans l’enfance, histoire familiale de cancer thyroïdien.
Un dosage de TSH et une échographie thyroïdienne par un médecin spécialisé sont les examens complémentaires à réaliser en première intention.
Si la TSH est normale ou élevée, l’échographie entre des mains entraînées est l’examen le plus contributif. L’échographie confirme le diagnostic de nodule et précise sa topographie, ses caractéristiques et celle du reste de la glande thyroïde (nodule isolé ou non, thyroïdite). Les nodules solides, « hypoéchogènes », hypervasculaires, à contours peu nets, sans halo complet, sont particulièrement suspects. La présence de microcalcifications est suggestive de calcosphérites observées dans les cancers papillaires. Au Doppler, certains aspects de vascularisation (type 4, c’est-à-dire centrale, radiaire et pénétrante), sont suspects car le cancer est hypervascularisé dans 44 à 100 % des cas. Mais c’est l’association des signes échographiques de suspicion tels que l’absence de halo, l’existence de microcalcifications et une vascularisation de type mixte ou pénétrante centrale qui améliore la valeur prédictive positive de l’échographie en faveur de la malignité d’un nodule thyroïdien. La taille du nodule n’est pas prédictive de malignité. L’examen échographique recherche également d’éventuelles adénopathies qui, si elles sont arrondies, vascularisées, avec disparition du hile et présence de microcalcifications et kystisation sont évocatrices de métastases. La scintigraphie en cas de TSH normale n’a guère d’intérêt, car 90 % des nodules sont hypofixants, et seuls 5 à 10 % d’entre eux sont malins.
Si la TSH est basse, le premier examen à demander est une scintigraphie thyroïdienne, de préférence à l’iode 123 plutôt qu’au Technetium, afin d’éliminer un nodule toxique ou prétoxique, responsable d’une hyperthyroïdie apparente ou non.
L’utilité d’un dosage systématique de la thyrocalcitonine a été évaluée et un taux élevé de thyrocalcitonine, supérieur à 50 ou 100 pg/ml, constitue un argument en faveur d’un cancer médullaire de la thyroïde à un stade précoce. Mais l’étude du rapport coût-bénéfice ne permet pas de dégager un consensus en faveur d’un dosage systématique devant tout nodule thyroïdien.
• La ponction du nodule à l’aiguille fine pour étude cytologique est l’examen le plus sensible en faveur de la malignité. Des cellules et du liquide sont prélevés de la glande, puis analysés par un pathologiste afin de déterminer leur caractère malin ou bénin. En présence d’un kyste, le liquide peut en être ponctionné à l’aide de l’aiguille. Il arrive parfois que du pus soit extrait, ce qui indique que le nodule est en fait un abcès thyroïdien.
Cet examen simple, peu invasif, est bien toléré, sescomplications sont rares et mineures (hématome au point de ponction, douleur, malaise vagal).
La cytologie divise par 4 le nombre de nodules opérés et améliore le taux de présence du cancer à 30 % dans ces séries de nodules opérés.
La cytologie doit être dirigée sur les nodules supracentimétriques, cliniquement ou échographiquement suspects. Pour les nodules thyroïdiens non palpables, il est recommandé de ne ponctionner que les supracentimétriques, ou à partir de 8 mm seulement si le contexte clinique est évocateur et/ou si le nodule est solide et hypoéchogène.
• En cas de thyroïde multinodulaire, le risque de malignité est similaire et il est de règle de ponctionner le nodule dominant, mais la taille du nodule n’est pas un critère de malignité.

Quels sont les éléments pronostiques d’un nodule thyroïdien ?

Le raisonnement des médecins est basé sur l’association de signes cliniques, biologiques, échographiques et les résultats de la cytoponction.

Quand faut-il opérer un nodule thyroïdien ?

Les nodules sont très fréquents dans la population. Seuls les nodules qui provoquent une gêne clinique ou qui ont un caractère inquiétant à la palpation, à l’échographie, voire à la scintigraphie ou à l’analyse cytologique (après cytoponction), peuvent faire l’objet d’une ablation chirurgicale.
La chirurgie s’impose donc essentiellement en cas de nodules cliniquement, échographiquement et/ou cytologiquement suspects, en cas d’élévation franche de la calcitonine, en cas de nodules volumineux ou en cas de goitres multinodulaires compressifs et en cas d’évolutivité d’un nodule solide ou mixte malgré deux cytologies bénignes.
La « lobectomie-isthmectomie », éventuellement élargie en « thyroïdectomie totale » en fonction des résultats de l’étude anatomopathologique extemporanée du nodule, constitue un choix chirurgical traditionnel. Elle est grevée d’un taux de récidive de 30 à 40 % des cas, en cas de nodule bénin.
Compte tenu de la très fréquente « dystrophie nodulaire controlatérale », documentée par l’échographie en préopératoire, les indications de la « thyroïdectomie totale » s’élargissent.

Quand peut-on se contenter de surveiller un nodule thyroïdien ?

La surveillance clinique et échographique constitue une alternative à la chirurgie pour les nodules non suspects.
Pour les nodules apparemment bénins, il est recommandé une surveillance clinique et échographique selon un espacement progressivement croissant : par exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans.
Une malignité secondaire est possible pour les formations nodulaires initialement considérées comme bénignes, cliniquement et cytologiquement, mais rare (entre 0,85 et 2 %).
Le renouvellement de la cytologie se justifie en cas d’augmentation de volume du nodule ou modification de ses caractéristiques échographiques.

Quand faut-il proposer un traitement hormonal freinateur ?

Le traitement hormonal freinateur par hormone thyroïdienne (L-thyroxine) à dose physiologique a pour objectif théorique de prévenir l’aggravation du nodule et la dystrophie péri-nodulaire de la glande thyroïde.
Son efficacité est controversée et la connaissance de ses effets secondaires, cardiaques et osseux, implique une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque avant prescription.
Il est déconseillé de principe chez les sujets de plus de 50 ans

Que faire chez la femme enceinte ?

Il n'est pas rare de découvrir un nodule chez une femme au cours de la grossesse. Une échographie est alors toujours réalisée.
Si c'est au cours du dernier trimestre de la grossesse, on attend l'accouchement pour effectuer une éventuelle ponction cytologique. En effet, même en cas de résultat malin, une intervention serait trop risquée à ce stade de la grossesse et le nodule, rappelons-le, n’est pas une urgence.

Les liens des nodules thyroïdiens

Le site de la Fondation Canadienne de la Thyroïde
http://www.thyroid.ca/fr/thyroid_nodules.php

Les liens Pourquoi Docteur

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